新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。自2003年7月在全國試點(diǎn)推行以來，在全國范圍內(nèi)發(fā)展迅速，到2008年已覆蓋全國絕大部分農(nóng)村地區(qū)，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。受汶川大地震的影響，地震災(zāi)區(qū)農(nóng)村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨著巨大的挑戰(zhàn)，引起了社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注。本文以青川縣為實(shí)例，收集了青川縣在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的資金籌集、資金補(bǔ)償、資金監(jiān)管等方面的資料，以及老百姓對“新農(nóng)合”的評價(jià)，在對青川縣“新農(nóng)合”的運(yùn)行情況分析的基礎(chǔ)上，針對青川“新農(nóng)合”工作中出現(xiàn)的問題，提出一些切實(shí)可行的建議。
　　
　　一、青川縣新型農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀
　　青川縣的“新農(nóng)合”工作始于2007年初，2007年底參合率便達(dá)到86.9%，2009年參合率近95.7%，而截至2010年9月，全縣參保率達(dá)到97.2%。對于“新農(nóng)合”的具體運(yùn)行情況，本文將從以下幾個(gè)方面來說明：
　　(一)籌資原則和渠道
　　1.嚴(yán)格遵循政府主導(dǎo)和農(nóng)民自愿參加的原則。以大病統(tǒng)籌為主，兼顧基本醫(yī)療。農(nóng)民繳納的個(gè)人資金及民政部門救助的特困戶、五保戶資金用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，各級財(cái)政部門的補(bǔ)助資金用于農(nóng)民住院補(bǔ)助、重大慢性非住院性疾病門診補(bǔ)償。
　　2.堅(jiān)持多方籌資，?？顚Ｓ玫脑瓌t。實(shí)行農(nóng)民群眾繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和社會(huì)資助三種方式相結(jié)合的籌資方式，建立“新農(nóng)合”?？罟芾碣~戶，落實(shí)專人管理。
　　3.堅(jiān)持以戶為單位的參合原則。農(nóng)民必須以家庭戶為單位參加合作醫(yī)療，實(shí)行互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的農(nóng)民健康保障制度。
　　(二)籌資對象和方式
　　1.具有本縣農(nóng)村戶籍的農(nóng)民(在機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作的農(nóng)村戶籍人員和已享受了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外)為“新農(nóng)合”的覆蓋對象。
　　2.農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分，在農(nóng)民自愿參加的前提下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、組干部登記造冊、組織收費(fèi)，開具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用票據(jù)》，并將繳費(fèi)金額填入《合作醫(yī)療證》。
　　3.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“參合”農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，以及集體和社會(huì)多渠道籌集的資金，要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所設(shè)立專戶，并及時(shí)上劃縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。
　　(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)
　　2009年，每位參合農(nóng)民當(dāng)年籌資100元。其中，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)20元/人，中央財(cái)政補(bǔ)助40元/人，省、市、縣(區(qū))三級財(cái)政補(bǔ)助40元/人； 2010年，每位參合農(nóng)民當(dāng)年籌資130元。其中，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)20元/人，中央財(cái)政補(bǔ)助60元/人，省、市、縣(區(qū))三級財(cái)政補(bǔ)助50元/人。五保戶、特困戶個(gè)人籌資部分由區(qū)民政局在專項(xiàng)資金中解決。
　　(四)住院補(bǔ)償
　　1.補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
　　2.享受補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間：農(nóng)民以戶為單位在規(guī)定籌資時(shí)限繳納下一年度的“新農(nóng)合”個(gè)人繳費(fèi)部分后，在一個(gè)新的合作醫(yī)療周期內(nèi)按規(guī)定享受補(bǔ)償。
　　3.計(jì)算方法：補(bǔ)償額計(jì)算是按就診總費(fèi)用，扣減“新農(nóng)合”范圍外費(fèi)用，再減去相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線，乘以相應(yīng)的補(bǔ)償比例，所得額即為參合農(nóng)民的可享受補(bǔ)償金額。
　　4.辦理程序
　　(1)在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院辦理補(bǔ)償?shù)姆椒?。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，需攜帶合醫(yī)證及身份證或戶口簿，住院期間先自行支付醫(yī)藥費(fèi)用，出院時(shí)直接在所就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“新農(nóng)合”收費(fèi)窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)，可報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付給參合農(nóng)民。
　　(2)在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷程序。參合農(nóng)民在縣外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的住院費(fèi)用憑：①疾病診斷證明書；②出院小結(jié)；③住院發(fā)票；④住院費(fèi)用匯總清單；⑤長短期醫(yī)囑復(fù)印件；⑥《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》；⑦本人身份證或戶口簿等材料到縣“新農(nóng)合”管理中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。
　　
　　二、青川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在的問題
　　“新農(nóng)合”自實(shí)施以來，進(jìn)一步完善了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，提高了農(nóng)村醫(yī)療水平，在保障農(nóng)民的醫(yī)療問題上起到了重要作用。但同時(shí)也還存在諸多的不足，需要加以完善。
　　(一)宣傳不到位
　　1.各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、社宣傳設(shè)施少，未懸掛“新農(nóng)合”標(biāo)語，宣傳欄無“新農(nóng)合”相關(guān)內(nèi)容?，F(xiàn)有的宣傳多集中在介紹“新農(nóng)合”給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識，也沒有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒有對那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，宣傳大多停留在形式上。
　　2.鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦個(gè)別工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員還不夠細(xì)致、耐心，講解不夠明了，致使許多農(nóng)民并沒有真正了解“新農(nóng)合”的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，因此不愿參加“新農(nóng)合”。此外，宣傳也沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時(shí)，看到許多藥費(fèi)不能夠理賠，一些農(nóng)民有被騙上當(dāng)?shù)母杏X。
　　(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍不夠、服務(wù)水平不高
　　1.農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入比例低，農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展后勁不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還不健全。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力已經(jīng)不能滿足老百姓日益增長的、不同層次的醫(yī)療需求，看病難、看病貴問題不同程度的存在。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院環(huán)境差、待遇低，難以留住人才，農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍異動(dòng)性大，專業(yè)人才匱乏，醫(yī)療服務(wù)水平不高，服務(wù)能力較低。
　　2.醫(yī)院公益性質(zhì)日趨弱化。近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在運(yùn)轉(zhuǎn)艱難背景下走出的市場化道路，進(jìn)一步弱化了醫(yī)院的公益性質(zhì)。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)力量薄弱，農(nóng)村公共衛(wèi)生管理主要集中在以縣級為中心的公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)上，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行市場化管理后，使農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“網(wǎng)底”出現(xiàn)了漏洞，鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員待遇得不到保障，不安心本職工作，農(nóng)村公共衛(wèi)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)人民群眾的需要。
　　(三)程序煩瑣，保障水平低
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和醫(yī)療報(bào)銷程序都很煩瑣。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個(gè)定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的門診，而跌打損傷等不在該保障范圍內(nèi)，這使得農(nóng)民實(shí)際受益沒有預(yù)想的那么大。
　　
　　三、完善青川新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議
　　 針對青川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在的問題，在調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，筆者提出以下幾方面的建議：
　　(一)完善農(nóng)民表達(dá)機(jī)制，加大宣傳力度，提高參合率
　　1.政府作為全體農(nóng)民的合作醫(yī)療政策選擇的代理人，理應(yīng)通過建立一種“部分人對話機(jī)制”，如縣級人民政府可以根據(jù)本地實(shí)際，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級成立由農(nóng)民自己組建的合作醫(yī)療自治組織，這樣農(nóng)民以部分人的方式出現(xiàn)，與政府、醫(yī)院相關(guān)部門構(gòu)建一種平等對話和交換關(guān)系，商談合作醫(yī)療實(shí)施過程中的實(shí)際問題，加強(qiáng)與部分農(nóng)民的溝通，增強(qiáng)部分農(nóng)民對政府的信任，通過這樣的一個(gè)“部分人”的表率作用來影響周圍農(nóng)民，然后借助農(nóng)民的從眾心理進(jìn)而影響到其他農(nóng)民，不斷地進(jìn)行互動(dòng)溝通，擴(kuò)大農(nóng)民的參與表達(dá)機(jī)會(huì)。
　　2.為了讓農(nóng)民有效地表達(dá)自己的利益訴求，政府應(yīng)該建立引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)農(nóng)民更深入地認(rèn)識“新農(nóng)合”，使農(nóng)民了解“新農(nóng)合”產(chǎn)生的歷史原因、“新農(nóng)合”的醫(yī)療水平、國家的財(cái)政支持狀況、政府的困難等知識。這樣，農(nóng)民才不會(huì)盲目提出要求，不會(huì)在理賠上有被欺騙的感覺。要做好這項(xiàng)工作，需要各相關(guān)部門加大宣傳力度，深入基層宣傳相關(guān)政策，使他們能充分認(rèn)識到推行“新農(nóng)合”制度實(shí)施的背景及意義，從而提高其繳費(fèi)的積極性和自覺性，提高整個(gè)“新農(nóng)合”的參保率。
　　(二)著力提升“新農(nóng)合”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平
　　1.在大力發(fā)展各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的同時(shí)，縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理分工、密切合作。有條件的地區(qū)可以設(shè)立村級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成“村級‘網(wǎng)底’服務(wù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)‘樞紐’服務(wù)、縣級‘龍頭’服務(wù)”三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
　　2.通過城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員雙向交流、城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)贈(zèng)送醫(yī)療設(shè)備以及舉辦各種形式的講座、培訓(xùn)等方式，提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力。
　　3.對于村衛(wèi)生室，除了加大資金支持之外，還可以考慮實(shí)施資格動(dòng)態(tài)管理制，每隔三年或五年由村民定期選舉醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平較高的小診所擔(dān)當(dāng)，促進(jìn)各診所之間的競爭，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平。
　　(三)調(diào)整補(bǔ)償方案，擴(kuò)大受益面和提高受益度
　　受汶川大地震的影響，青川全縣受災(zāi)十分嚴(yán)重，許多人在地震中受傷，有的人甚至殘廢，導(dǎo)致其喪失了部分或全部勞動(dòng)力，生活水平顯著下降，對于這部分人國家應(yīng)該提高收益度，保證他們醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷；同時(shí)，還應(yīng)該擴(kuò)大農(nóng)民群眾受益面，提升整體收益水平。農(nóng)民群眾的受益面及收益度不僅影響著人們對該制度的看法，而且是該制度能否實(shí)現(xiàn)初衷的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。具體說來應(yīng)該做好以下三方面工作：
　　1.不斷地調(diào)整起付線，起付線的高低直接關(guān)系著農(nóng)民醫(yī)療時(shí)能否獲得補(bǔ)償，在基金能力的范圍內(nèi)降低起付線標(biāo)準(zhǔn)將使更多的農(nóng)民獲得補(bǔ)償，有助于擴(kuò)大“新農(nóng)合”的受益面。
　　2.不斷地調(diào)整補(bǔ)償比例，補(bǔ)償比例的高低關(guān)系著農(nóng)民醫(yī)療時(shí)能獲得多少補(bǔ)償，在基金的能力范圍內(nèi)調(diào)高農(nóng)民獲得補(bǔ)償?shù)谋壤@樣農(nóng)民在就醫(yī)時(shí)就會(huì)獲得更多的補(bǔ)償，有助于提高“新農(nóng)合”的受益度。
　　(四)以災(zāi)后重建為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)”新農(nóng)合”制度發(fā)展
　　一是把工作中心轉(zhuǎn)移到災(zāi)后重建與“新農(nóng)合”制度的恢復(fù)與發(fā)展上來；二是千方百計(jì)爭取災(zāi)后重建項(xiàng)目資金，加大對衛(wèi)生事業(yè)及“新農(nóng)合”工作的投入，使基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)盡快恢復(fù)；三是努力爭取將全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工資與兩保納入財(cái)政預(yù)算，并按人頭撥付足額的辦公經(jīng)費(fèi)；四是加強(qiáng)縣內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三配套”設(shè)施建設(shè)，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理水平和服務(wù)能力，解決人才危機(jī)。
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