鄧碧凡 時(shí)培才 盧木娣 廖敏 邱榮敏 劉勇軍 徐名開

本科在電視監(jiān)控鼻內(nèi)鏡全身麻醉下取小兒氣管、支氣管異物34例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年8月～2011年10月，本科收治的小兒氣管、支氣管異物患者34例，其中男性21例、女性13例。年齡5個(gè)月～14歲，平均30.8 個(gè)月；其中1歲以下3例，1～2歲19例，2～14歲12例。病程1 h～50 d，平均6.28 d。異物部位：聲門2例、氣管8例、右主支氣管17例、左主支氣管5例、左下肺葉氣管1例、右中下肺葉氣管1例。異物種類：紅瓜子12例(圖1)，葵花籽4例，花生9例，花生殼1例，豬骨片3例，雞爪骨頭1例，軟糖1例，塑料哨子3例。術(shù)前CT或胸部X線片示肺氣腫7例，肺部感染10例。

圖1. 術(shù)中見氣管內(nèi)紅瓜子異物

1.2 方法 手術(shù)設(shè)備及器械包括鼻內(nèi)鏡、Sony內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)、氣管異物鉗及麻醉喉鏡等。全部病例均采用全身麻醉，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，高頻噴射呼吸機(jī)從口腔向聲門噴射給氧，驅(qū)動(dòng)壓力為50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率為50～60次/min。術(shù)畢面罩給氧，至呼吸意識(shí)恢復(fù)正常。

患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰。用麻醉喉鏡挑起會(huì)厭，暴露聲門。用小吸痰管插入氣管，吸出氣管內(nèi)分泌物。將內(nèi)鏡經(jīng)聲門進(jìn)入氣管，向下達(dá)支氣管。通過(guò)電視監(jiān)視系統(tǒng)可清楚觀察異物大小、形態(tài)及類別。退出鼻內(nèi)鏡，挑選合適異物鉗；然后將異物鉗和鼻內(nèi)鏡同時(shí)通過(guò)聲門，并在電視監(jiān)視下，根據(jù)異物大小、形態(tài)、位置，選擇合適方向，鉗夾異物。鉗夾時(shí)力量適中，對(duì)易碎異物，以不夾碎為度，但也不能力度太小，以防脫落，通過(guò)聲門時(shí)尤需注意。確認(rèn)異物已被鉗住，同時(shí)退出異物鉗和鼻內(nèi)鏡。術(shù)中密切觀察血氧飽和度。

2 結(jié)果

本組34例氣管、支氣管異物均一次手術(shù)成功取出(圖2)，易碎異物多次鉗取。手術(shù)時(shí)間為1～45 min。所有病例均未出現(xiàn)窒息，喉痙攣，氣管、支氣管壁損傷，氣胸及縱隔氣腫等并發(fā)癥。

圖2. 圖1中紅瓜子異物成功取出

3 討論

呼吸道異物發(fā)生后，及時(shí)作出正確診斷非常重要。患者有明確的異物吸入史且癥狀典型者診斷較容易；但是如果異物史不明確，癥狀又不典型，特別是異物存留時(shí)間較長(zhǎng)者，容易誤診。有一部分病例首診內(nèi)科和兒科，而這兩科醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)有限，從而造成漏診或誤診。因此在臨床工作中應(yīng)對(duì)內(nèi)科和兒科醫(yī)師加強(qiáng)宣教、溝通，在出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑呼吸道異物，宜行支氣管鏡檢查：①兒童支氣管炎、肺炎久治不愈，或胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺不張，或一側(cè)肺呼吸音減低或消失；②異物史不明確，但突發(fā)高聲嗆咳、氣急，特別是當(dāng)小兒進(jìn)食和玩耍時(shí)突發(fā)上述癥狀；③有可疑異物史，且出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、氣急。

由于兒童呼吸道異物阻塞呼吸道可引起一系列病理生理改變，是危及患兒生命的急、重癥，因此呼吸道異物一經(jīng)確診，應(yīng)盡快手術(shù)取出異物，解除呼吸道阻塞；尤其是對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難者，更應(yīng)緊急搶救[1]。對(duì)于肺部感染嚴(yán)重但呼吸相對(duì)平穩(wěn)者，主張?jiān)谛碾姳O(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察，先行抗感染治療；然后在禁食6 h后施行手術(shù)，以免全身麻醉引起嘔吐，胃內(nèi)容物進(jìn)入氣管而導(dǎo)致窒息。

目前國(guó)際上對(duì)于氣管、支氣管異物取出的麻醉共有以下3種觀點(diǎn)。

1)無(wú)麻醉。邵焱[2]認(rèn)為，氣管、支氣管異物應(yīng)先在無(wú)麻醉下進(jìn)行試取，如失敗則考慮采用全身麻醉。

2)保留自主呼吸的全身麻醉。在全身麻醉下進(jìn)行氣管鏡檢查時(shí)，Babin等[3]主張，為了保證手術(shù)安全和維持血氧飽和度，應(yīng)保留患者的自主呼吸。

3)不保留自主呼吸的全身麻醉。王軍等[4]認(rèn)為，手術(shù)時(shí)采取非插管下靜脈復(fù)合麻醉+噴射給氧，不保留患者的自主呼吸，消除了嗆咳反射，保證手術(shù)在平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行。本組采用1%丁卡因膠漿行咽喉表面及聲門下涂布麻醉，γ-羥基丁酸鈉靜脈注射保留患者自主呼吸的全身麻醉，充分表面麻醉有利于降低全身麻醉深度，可有效減少咽喉反射、屏氣、嗆咳及喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。

高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)是一種全新的呼吸模式，特點(diǎn)是以較低的氣道壓(約98.063 Pa)和較高的通氣頻率(成人>60次/min)對(duì)患者持續(xù)供氣[5]。在進(jìn)行支氣管鏡檢查和氣管手術(shù)時(shí)，高頻通氣能保持適宜的通氣效果，并且提供很好的視野[6]。由于氣管異物往往造成患兒?jiǎn)畏瓮?，存在低氧血癥及二氧化碳蓄積。高頻通氣時(shí)氣道壓力低，肺管道阻力下降，從而增強(qiáng)了未通氣肺的低氧性肺血管收縮，有利于改善低氧血癥。這也是高頻通氣適用于小兒氣管異物手術(shù)的原因之一[7]。高頻噴射通氣通過(guò)高頻電磁閥、氣流控制器、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流，進(jìn)人患者氣管和肺內(nèi)[5]。 高頻噴射通氣這種科研方法對(duì)小兒氣管內(nèi)異物并無(wú)推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)?；純喊l(fā)生氣管異物后，多數(shù)活動(dòng)自如，高頻噴射通氣的推力遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于患兒站立時(shí)地球引力對(duì)異物的影響。如果氣管異物嵌頓于聲門無(wú)法立即取出，手術(shù)時(shí)需將異物推進(jìn)氣管，從而保持呼吸道通暢。如果高頻噴射通氣真能推動(dòng)氣管異物，亦不會(huì)加重患兒病情。如果是支氣管異物，由于支氣管越往下分支越小，高頻噴射無(wú)法推動(dòng)異物往深處。高頻噴射通氣時(shí)氣道開放，氣道壓高時(shí)可外泄，開放式通氣更有利于氣道分泌物引流，也更易于與自主呼吸協(xié)調(diào)，并且很少引起氣壓傷和阻礙循環(huán)回流等[8]。

在支氣管鏡下取出異物是小兒氣管、支氣管異物最直接、有效的治療方法，但術(shù)后常因殘留需多次手術(shù)，或因喉梗阻需作氣管切開，也有死亡病例的報(bào)道[9-10]。在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下取小兒氣管、支氣管異物，術(shù)野清晰，器械能抵達(dá)手術(shù)部位并進(jìn)行有效操作[11]。尤其是停留在葉支氣管以下細(xì)小支氣管的異物，由于鏡身細(xì)長(zhǎng)，能夠進(jìn)入段支氣管，且內(nèi)鏡具有放大作用，可實(shí)現(xiàn)細(xì)小支氣管異物的檢查、辨認(rèn)、鉗取。

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