黃景明，徐朝陽，史煜波，翁躍頌，陳新江，張義喜

2型糖尿病腎病患者正五聚蛋白3和超敏C反應蛋白及γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的檢測及其臨床意義

黃景明，徐朝陽，史煜波，翁躍頌，陳新江，張義喜

目的探討2型糖尿病患者血清正五聚蛋白3(PTX3)、超敏C反應蛋白(hs－CRP)及γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)的表達及其臨床意義。方法選取2011年6月—2012年2月寧波市第一醫(yī)院門診和住院的2型糖尿病患者131例，根據(jù)尿清蛋白排泄率(UAER)將患者分成3組:正常蛋白尿組(UAER＜30 mg/24 h，46例)、微量蛋白尿組(UAER 30～300 mg/24 h，43例)和臨床蛋白尿組(UAER＞300 mg/24 h，42例);另選取同期同院體檢健康者30例作為對照組。分別檢測并比較4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平。非正態(tài)分布資料以〔中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〕表示，多組間比較采用Kruskal－Wallis檢驗，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。結(jié)果4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);其中正常蛋白尿組血清PTX3水平高于對照組(P＜0.05)，正常蛋白尿組、微量蛋白尿組、臨床蛋白尿組血清PTX3、hs－CRP、GGT水平依次升高，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。相關(guān)性分析顯示，PTX3、hs－CRP、GGT均與UAER呈正相關(guān)(r值分別為0.667、0.633和0.365，P均＜0.01)。結(jié)論2型糖尿病患者血清PTX3、hs－CRP和GGT水平顯著高于健康者，且隨著腎損害程度的加重而升高。故檢測這3個指標對2型糖尿病患者早期腎損害具有診斷價值。

正五聚蛋白3;超敏C反應蛋白;γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶;糖尿病腎病

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年6月—2012年2月在寧波市第一醫(yī)院門診和住院的2型糖尿病患者131例，年齡24～82歲，均符合2010年中華醫(yī)學會糖尿病學分會研究制定的中國2型糖尿病的診斷治療標準。排除潛在的炎癥相關(guān)因素，如試驗前2周內(nèi)患急慢性感染、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、外傷、腫瘤、腎小球腎炎、腎盂腎炎等。

根據(jù)UAER將患者分成3組:正常蛋白尿組(UAER＜30 mg/24 h)46例，其中男30例，女16例;年齡24～79歲，平均(51.6±12.2)歲;病程為(6.8±4.4)年。微量蛋白尿組(UAER 30～300 mg/24 h)43例，其中男29例，女14例;年齡31～83歲，平均(55.8±14.4)歲;病程為(10.2±5.6)年。臨床蛋白尿組(UAER＞300 mg/24 h)42例，其中男26例，女16例;年齡48～82歲，平均(64.5±10.3)歲;病程為(13.2±6.1)年。另選擇同期同一醫(yī)院體檢健康者30例作為對照組，其中男20例，女10例;年齡31～65歲，平均(50.1±8.9)歲，心電圖和實驗室檢查結(jié)果顯示無心、腦血管病變，排除肝、腎和內(nèi)分泌疾病。4組受試者的性別構(gòu)成及年齡間有均衡性，而3個糖尿病組平均病程間差異有統(tǒng)計學意義(F=15.56，P＜0.01)。

1.2 方法4組受試者均空腹8～12 h后清晨采靜脈血。GGT、hs－CRP由Olympus AU－2700全自動生化分析儀測定;采用免疫散色比濁法檢測尿清蛋白，由美國BECKMAN IMMAGE雙光徑免疫濁度分析儀測定。以上試劑均由寧波美康生物科技有限公司提供。PTX3檢測采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA法)，試劑由美國R＆D公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。進行方差齊次性的levene檢驗，PTX3、hs－CRP、GGT測定值為非正態(tài)分布，故以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，多組間比較采用Kruskal－Wallis檢驗，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(±s)表示，多組間比較采用方差分析。連續(xù)變量相互關(guān)系采用Spearman等級相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組觀察指標的比較4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);其中正常蛋白尿組血清PTX3水平與對照組比較，微量蛋白尿組血清PTX3、hs－CRP、GGT水平與對照組、正常蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組血清PTX3、hs－CRP、GGT水平與對照組、正常蛋白尿組、微量蛋白尿組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平比較〔M(Q)〕Table 1 Comparison of PTX3，hs－CRP and GGT among four groups

2.2 各觀察指標與UAER的相關(guān)性相關(guān)分析顯示，血清PTX3、hs－CRP、GGT均與UAER均呈正相關(guān)(r值分別為0.667、0.633和0.365，P均＜0.01)。

3 討論

1982 年Vibeni等發(fā)現(xiàn)早期腎損害的糖尿病患者尿總蛋白在參考值內(nèi)，但UAER已增加，由此提出了“微量清蛋白尿”的概念。目前已公認微量清蛋白尿水平是反映糖尿病早期腎損害的敏感指標。近年來，慢性低度炎癥在DN發(fā)病機制中的作用日益受到重視，DN尿清蛋白排泄增加是細胞因子介導的炎癥反應的結(jié)果，其機制為:(1)白介素(IL)－1、IL－6、IL－18與腫瘤壞死因子(TNF)在DN炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用。IL－6在DN中明顯增加，影響腎小球系膜細胞與足細胞的細胞外基質(zhì)，與蛋白尿出現(xiàn)有關(guān);IL－18能誘導產(chǎn)生γ干擾素、IL－1及TNF，增強黏附分子表達和內(nèi)皮細胞凋亡;TNF與受體結(jié)合后通過細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導和第二信使系統(tǒng)產(chǎn)生各種效應分子，如急性時相反應蛋白;TNF還能通過活化還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶加速氧化應激過程，破壞腎小球毛細血管壁通透性進而形成蛋白尿。(2)DN腎內(nèi)皮細胞和系膜細胞過量表達血管內(nèi)皮細胞黏附分子1(VCAM－1)，VCAM－1能促使T細胞遷移至腎，活化的T細胞與內(nèi)切糖苷酶的釋放有關(guān)。內(nèi)切糖苷酶能裂解腎小球基膜中的硫酸類肝素導致負電荷減少，破壞腎小球濾過膜的電荷屏障，清蛋白濾過增加形成清蛋白尿。(3)內(nèi)皮細胞黏附分子(ESAM)與DN有緊密的聯(lián)系，ESAM能調(diào)節(jié)血管通透性。高血糖降低ESAM的表達，使內(nèi)皮細胞間緊密連接擴充和窗孔數(shù)量減少，導致腎小球通透性增加形成清蛋白尿。(4)異常的人CC趨化因子2(CCL2)信號肽導致肌動蛋白細胞骨架重組與腎小球裂孔膜上跨膜蛋白功能異常，引起與腎小球濾過膜屏障功能有關(guān)的足細胞結(jié)構(gòu)、功能改變，使蛋白質(zhì)濾過增加而出現(xiàn)清蛋白尿［1－2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清PTX3、hs－CRP、GGT水平與UAER呈正相關(guān)，且正常蛋白尿組、微量蛋白尿組、臨床蛋白尿組PTX3、hs－CRP、GGT水平依次升高。GGT在臨床上是評價肝膽功能的指標，作為細胞表面蛋白在腎臟含量最高，其次是在胰、肝等器官。高血糖條件下，由于氧化應激的亢進，誘導胰島素抵抗的發(fā)生，促進表皮生長因子(EGF)、IL－8、血小板源性生長因子(PDGF)、黏附分子等參與微血管病變的有關(guān)基因的表達，引起蛋白、脂質(zhì)、核酸等細胞結(jié)構(gòu)成分的損害，破壞腎小球毛細血管壁通透性，進而促進DN的發(fā)展。研究證實GGT參與機體的氧化性應激和系統(tǒng)性的炎癥反應，通過介導與誘導氧化應激促進糖尿病腎臟功能障礙的進展［3］。GGT與UAER呈正相關(guān)支持炎癥與DN發(fā)病機制有關(guān)。

hs－CRP是肝細胞合成的傳統(tǒng)的急性時相反應蛋白，通過結(jié)合C1q調(diào)節(jié)補體的經(jīng)典途徑，參與機體免疫應答，一般受IL－6調(diào)控。Ahluwalia等［4］研究顯示印度裔2型糖尿病患者DN組hs－CRP水平顯著高于非DN組，提示炎癥反應可能在DN的發(fā)生中起重要作用。Mojahedi等［5］研究發(fā)現(xiàn)血清hs－CRP水平隨UAER的增加而增高，提示慢性炎癥反應的強度與糖尿病腎臟損害的程度可能存在相關(guān)性。國內(nèi)唐靈等［6］報道2型糖尿病患者血清CRP水平在微量蛋白尿期較正常蛋白尿期明顯升高，進展到臨床蛋白尿期，CRP水平進一步升高，表明2型糖尿病急性時相反應的程度與DN的階段密切相關(guān)。多項臨床證據(jù)均顯示CRP水平升高可作為早期DN的指標之一，在糖尿病微血管病變中，DN與CRP水平密切有關(guān)［7］。

近年來Breviario等［8］研究發(fā)現(xiàn)的PTX3屬于長鏈五聚體蛋白，分子量為40～50 kD，人PTX3基因定位于第3號染色體q5區(qū)內(nèi)。PTX3與CRP在結(jié)構(gòu)功能上具有同源性，同屬于正五聚蛋白家族。PTX3由多種細胞合成，如樹突細胞、單核細胞、巨噬細胞與活化的內(nèi)皮細胞。通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應測得腎臟存在PTX3信使RNA，原代系膜細胞、原代腎小管上皮細胞(PTECs)與腎成纖維細胞可表達產(chǎn)生PTX3［9］。PTX3在糖尿病患者中顯著表達，可能與DN的發(fā)展有關(guān)。人PTX3基因近側(cè)啟動子含有核因子κB(NF－κB)結(jié)合位點，NF－κB在炎癥趨化因子、細胞黏附蛋白、促炎細胞因子等其他有關(guān)DN炎癥機制的分子間起關(guān)鍵的紐帶作用，能誘導這些分子的轉(zhuǎn)錄，是DN主要的促炎因子。PTX3還與成纖維細胞生長因子2(FGF－2)的抑制有關(guān)，F(xiàn)GF－2在人體內(nèi)普遍存在，在血管新生、創(chuàng)傷修復等方面起著重要的作用［10］。2007年Tong等［11］報道PTX3水平在腎功能受損的患者中有明顯升高，血清PTX3水平與腎小球濾過率(GFR)呈負相關(guān)。GFR是衡量腎臟受損程度的重要指針，且可反映腎小球的早期損害，此報道預示PTX3升高可較早反映腎功能的損傷并可判斷腎小球損害程度。Tong等還發(fā)現(xiàn)PTX3能預測慢性腎臟患者的5年生存率，說明PTX3水平與病情的活動有關(guān)，而CRP無此預測價值。2008年Suliman等［12］報道2型糖尿病伴腎衰竭患者在GFR指標未變化時，血清PTX3水平已升高，且與UAER獨立相關(guān)，這表明血清PTX3水平在評價腎功能損害中是一靈敏的指標。糖尿病患者的局部炎癥將導致血管內(nèi)皮細胞功能障礙(ED)，ED使腎小球毛細血管血壓和腎小球基膜通透性升高，Suliman等由此推論正是糖尿病患者ED導致尿清蛋白升高。根據(jù)本研究結(jié)果及結(jié)合以上學者的報道，我們認為PTX3在DN病情的發(fā)展中可能起一個紐帶作用，將慢性低度炎癥、ED與清蛋白尿聯(lián)系起來，放大了DN的炎癥狀態(tài)，也就是說在診斷糖尿病早期腎損害中PTX3是一個靈敏的指標。本研究觀察到正常蛋白尿組與對照組相比，PTX3水平顯著升高，而hs－CRP水平無顯著差異，其原因可能在于CRP來源局限且與全身性炎癥有關(guān)，PTX3來源廣泛且遺傳學上在糖尿病患者中有顯著表達，因此在反映糖尿病的慢性低度炎癥上PTX3較CRP敏感。

綜上所述，通過對2型糖尿病患者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平檢測，進一步證實DN是長期低度炎癥反應的結(jié)果。鑒于DN的隱匿性和發(fā)病機制的復雜性，血清PTX3、hs－CRP、GGT與尿清蛋白聯(lián)合檢測有助于DN的早期診斷。值得關(guān)注的是PTX3診斷DN的價值在國外已引起學者的重視，國內(nèi)尚需大量相關(guān)臨床研究進一步證實。

1 Navarro－González JF，Mora－Fernández C，de Fuentes MM，et al.Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy［J］.Nature Reviews Nephrology，2011，7(6):327－340.

2 Yang L，Brozovic S，Xu J，et al.Inflammatory gene expression in OVE26 diabetic kidney during the development of nephropathy［J］．Nephron Exp Nephrol，2011，119(1):8－20.

3 Wen JP，Liang YB，Wang FH，et al.C－reactive protein，gammaglutamyltransferase and type 2 diabetes in a Chinese population［J］．Clinica Chimica Acta，2010，411(3):198－203.

4 Ahluwalia TS，Khullar M，Ahuja M，et al.Common variants of inflammatory cytokine genes are associated with risk of nephropathy in type 2 diabetes among Asian Indians［J］.PLoS ONE，2009，4(4):1－10.

5 Mojahedi MJ，Bonakdaran S，Hami M，et al.Elevated serum C－reactive protein level and microalbuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus［J］.Iran J Kidney Dis，2009，3(1):12－16.

6 唐靈，陳春蓮，蘇桂蘭，等.2型糖尿病腎病患者內(nèi)脂素、脂聯(lián)素和C反應蛋白變化及其臨床意義［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(8):2616－2619.

7 吳鑫.同型半胱氨酸與超敏C反應蛋白在糖尿病腎病患者中的意義研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(7):1127.

8 Breviario F，D＇Aniello EM，Golay J，et al．Interleukin－1－inducible genes in endothelial cells．Cloning of a new gene related to C－reactive protein and serum amyloid P component［J］．J Biol Chem，1992，267(31):22190－22197.

9 袁明生.應用受試者工作特征曲線評價甲胎蛋白、α－L－巖藻糖苷酶、CA199及γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶檢測對原發(fā)性肝癌的診斷價值［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(7):2372.

10 Yilmaz MI，Axelsson J，Sonmez A，et al.Effect of renin angiotensin system blockade on pentraxin 3 levels in type－2 diabetic patients with proteinuria［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(3):535－541.

11 Tong M，Carrero JJ，Qureshi AR，et al.Plasma pentraxin 3 in patients with chronic kidney disease:associations with renal function，protein－energy wasting，cardiovascular disease，and mortality［J］．Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2007，2(5):889－897.

12 Suliman ME，Yilmaz MI，Carrero JJ，et al.Novel links between the long pentraxin 3，endothelial dysfunction，and albuminuria in early and advanced chronic kidney disease［J］.Clinical Journal of the A-merican Society of Nephrology，2008，3(4):976－985.

Detection and Clinical Significance of Pentraxin－3，Hypersensitive C－Reactive Protein and γ－Glutamyltransferase in Type 2 Diabetic Patients with Ne

HUANG Jing－ming，XU Zhao－yang，SHI Yu－bo，et al.Department of Biochemistry，Medical Technology College，Ningbo College of Health Sciences，Ningbo 315104，China

ObjectiveTo investigate the expression and significance of pentraxin－3(PTX3)，hypersensitive C－reactive protein(hs－CRP)and gamma－glutamyltransferase(GGT)in patients type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods131 T2DM inpatients and outpatients admitted to Ningbo First Hospital were divided into three groups according to UAER:normal albuminuria group(UAER＜30 mg/24 h，46 cases)，microalbuminuria group(UAER 30～300 mg/24 h，43 cases)and macroalbuminuria group(UAER＞300 mg/24 h，42 cases).30 healthy people underwent physical examination in the same period were selected as control group.PTX3，hs－CRP and GGT of the four groups were detected and compared.Abnormal distribution was expressed by median(inter－quartile range)，multiple group comparison was performed by using Kruskal－Wallis test and two group comparisons was performed by using Mann－Whitney U test.ResultsThe levels of PTX3，hs－CRP and GGT among the four groups showed statistically significant differences(P＜0.01).The PTX3 level in normal albuminuria group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).The levels of PTX3，hs－CRP and GGT in normal albuminuria group，microalbuminuria group and macroalbuminuria increased in sequence，and the differences between every two groups were statistically significant(P＜0.05).Correlation analysis showed that PTX3，hs－CRP and GGT were all positively correlated with UAER(r=0.667，0.633 and 0.365 respectively，P all＜0.01).ConclusionThe levels of PTX3，hs－CRP and GGT in T2DM patients were significantly higher than those in healthy people，and their levels will increase with the seriousness of nephropathy.Detection of the three indicators is of good value for the diagnosis of nephropathy in T2DM patients.

Pentraxin－3;Hypersensitive C－reactive protein;gamma－Glutamyltransferase;Diabetic nephropathies

R 587.24

A

1007－9572(2012)11－3845－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.092

浙江省教育廳科研項目(Y201122600)

315104浙江省寧波市，寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學技術(shù)學院生物化學教研室(黃景明，陳新江，張義喜);寧波市第一醫(yī)院檢驗科(徐朝陽，史煜波，翁躍頌)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病全身性微血管病變的一部分，也是糖尿病最常見的遠期并發(fā)癥。DN起病隱匿且預后惡劣，在美國，DN是造成慢性腎衰竭和終末期腎衰竭最主要的原因。因此，DN的早期診斷與治療顯得尤為重要。

DN的病因和發(fā)病機制相當復雜，至今尚在進一步研究中。近年來，越來越多的證據(jù)支持炎癥反應在DN發(fā)病機制中的作用。本研究通過觀察正五聚蛋白3(pentraxin－3，PTX3)、超敏C反應蛋白(hs－CRP)、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)與尿清蛋白排泄率(UAER)之間的關(guān)系，探討炎癥在DN發(fā)病機制中的作用，為DN的早期診斷提供一定的理論依據(jù)。

2012－04－13;

2012－10－09)

(本文編輯:劉莉)