倪健強(qiáng) 蔡秀英 王 輝 董萬利 蔣星紅 (蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 25006)

皮層下動脈硬化性腦病(SAE)〔1〕，是一種多發(fā)于老年人，與高血壓及動脈硬化密切相關(guān)的常見疾病。研究認(rèn)為SAE患者主要臨床表現(xiàn)包括局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和認(rèn)知功能障礙，其中認(rèn)知功能障礙尤其被人重視，被認(rèn)為是老年血管性癡呆的主要原因〔2〕。由于SAE表現(xiàn)出來的認(rèn)知障礙有個慢性漸進(jìn)的過程，因此如何辨別和發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙，成為預(yù)防和發(fā)現(xiàn)老年血管性癡呆的研究重點。目前認(rèn)知功能的研究主要集中在記憶和執(zhí)行能力方面，而對注意力缺損缺乏足夠的重視，在一定程度上影響了對SAE合并認(rèn)知障礙的早期識別和早期干預(yù)。本研究通過數(shù)字劃銷測驗(Cancellation Test，CT)的方法，觀察合并不同程度認(rèn)知障礙的老年SAE患者注意力缺損特點，探討其在認(rèn)知研究中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009～2010年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者95例，男56例，女39例，年齡60～86歲，平均(72.16±7.14)歲，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Bennett等〔3〕的診斷標(biāo)準(zhǔn);②Hachinski缺血評分〔4〕≥7分。排除條件：①存在失語、失認(rèn)、失用等體征者;②卒中后短期內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性惡化的癡呆;③≥3 cm的皮質(zhì)梗死性癡呆以及丘腦、海馬、扣帶回梗死引起的癡呆;④正常壓力性腦積水、Alzheimer病及能引起大腦白質(zhì)病變的疾病;⑤抑郁癥 (Hamilton抑郁量表 HAMD＜8分〔4〕);⑥近3個月內(nèi)有急性腦卒中病史，腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病、充血性心力衰竭以及未能有效控制的高血壓。對照組32例，男20例，女12例，年齡62～78歲，平均(71.28±5.09)歲，全部來自健康查體者。

1.2 分組 對95例患者按照簡易智能精神狀態(tài)量表〔5〕(MMSE)進(jìn)行評分后，分為三組：①認(rèn)知正常SAE組，MMSE≥27分;②輕度認(rèn)知障礙SAE組，24分≤MMSE＜27分;③癡呆SAE組，MMSE＜24分。三組之間及與對照組比較，性別、年齡、教育程度等情況無差別(P＞0.05)。見表1。

1.3 方法 所有研究對象均接受CT〔6〕檢測注意力：劃銷測驗由阿拉伯?dāng)?shù)字組成，分五個階段：第一階段要求劃去數(shù)字“3”;第二階段要求劃去“3”字前的一位數(shù);第三階段要求劃去“3”字前的“7”字;第四階段要求劃去“3”字與“7”字中間的所有數(shù)字;第五階段要求劃去“3”字與“7”字中間的雙數(shù)數(shù)字。每個階段測驗時間為3 min，5個階段依次進(jìn)行。每個階段統(tǒng)計劃對、劃錯、漏劃三個指標(biāo)，根據(jù)公式“凈分=劃對數(shù)－(劃錯數(shù)+1/2漏劃數(shù))”算出每個階段的凈分與總凈分。所有測驗均使用同樣的測驗表格，并由專人在安靜和明亮的房間內(nèi)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 相關(guān)數(shù)據(jù)采用x±s表示，使用 SPSS17.0進(jìn)行單因素方差分析，組間均數(shù)比較使用LSD-t檢驗。

2

結(jié)果

具體各階段凈分值和總凈分見表2。各階段凈分值以對照組最高，SAE患者各組凈分值均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);不同認(rèn)知障礙程度的三組患者凈分值也有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，認(rèn)知正常組最高，輕度認(rèn)知障礙組次之，而癡呆組患者所得凈分值最低。

表1 三組SAE患者及對照組一般情況總匯(x±s)

表2 CT測驗得分比較(x±s)

3討論

注意力的形成與乙酰膽堿及其在腦內(nèi)形成的注意環(huán)路〔7〕有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)在以乙酰膽堿減少為主要特點的Alzheimer病早期階段就可以出現(xiàn)注意力的受損，是該病病程中繼記憶以后、早于語言和視空間功能的第二個受損的認(rèn)知功能〔8〕。而另一項為期2年的隨訪調(diào)查顯示注意力檢測可以作為一個輕度認(rèn)知障礙向Alzheimer病轉(zhuǎn)化的獨立預(yù)測因子〔9〕。我們過去對輕度認(rèn)知障礙患者的研究也表明，注意力缺損存在于不同類型的患者之中，在正常老化到癡呆的過渡過程中表現(xiàn)十分突出。而且，這一缺損在與SAE密切相關(guān)的血管性輕度認(rèn)知障礙患者中更加明顯〔10〕。本研究注意力缺損在SAE患者中普遍存在;隨著認(rèn)知障礙程度的加重，注意力缺損也逐步加重。

SAE是認(rèn)知功能障礙(特別是血管性癡呆)的主要原因之一〔2〕。以往的研究發(fā)現(xiàn)，SAE隨著病情的加重，脫髓鞘會進(jìn)一步地擴(kuò)大，認(rèn)知功能障礙呈現(xiàn)出漸進(jìn)性的加重，因此早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)防血管性癡呆成為診治過程中的重點。本研究說明注意力受損普遍存在于各階段SAE患者。即使在經(jīng)MMSE篩選后證實為認(rèn)知正常的SAE患者中，也發(fā)現(xiàn)檢測值較正常對照組減低，說明注意力檢測在SAE患者中比MMSE更敏感，更加有利于對SAE合并認(rèn)知障礙的早期發(fā)現(xiàn)和早期監(jiān)測。SAE主要累及腦室周圍和半卵圓中心的白質(zhì)，可以引起腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的損傷，不但破壞注意環(huán)路，還可以影響其他腦葉等注意形成的輔助結(jié)構(gòu)，這可能是SAE患者注意力缺損明顯的原因之一。

1 曹潤里，曹 振，王士林.皮層下動脈硬化性腦病的臨床分析〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1995;12(6)：347-8.

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3 Bennett DA，Wilson RS，Gilley DW，et al.Clinical diagnosis of Binswanger disease〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1990;53(11)：961-5.

4 盛樹力.老年性癡呆：從分子生物學(xué)至臨床診治〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：1-22.

5 田金州.血管性癡呆〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：327-406.

6 解昌國，李延峰，周瑞蘭，等.泰安市城市行為問題學(xué)齡兒童的認(rèn)知功能對照研究〔J〕.精神醫(yī)學(xué)雜志，2010;31(1)：1-3.

7 Arnold HM，Burk JA，Hodgson EM，et al.Differential cortical acetylcholine release in rats performing a sustained attention task versus behavioral control tasks that do not explicitly tax attention〔J〕.Neuroscience，2002;114(2)：451-60.

8 Perry RJ，Watson P，Hodges JR.The nature and staging of attention dysfunction in early(minimal and mild)Alzheimer's disease：relationship to episodic and semantic memory impairment〔J〕.Neuropsychologia，2000;38(3)：252-71.

9 Amieva H，Letenneur L，Dartigues JF，et al.Annual rate and predictors of conversion to dementia in subjects presenting mild cognitive impairment criteria defined according to a population-based study〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord，2004;18(1)：87-93.

10 倪健強(qiáng)，蔡秀英，段曉宇，等.兩種輕度認(rèn)知障礙患者注意力缺損研究〔J〕. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2010;18(6)：596-8.