陳 慧，朱昭瓊，王 釗，韓 明

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義 563003)

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40 注射液(hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40,HHS40)，因含有4.2%濃度的氯化鈉及7.6%濃度的羥乙基淀粉，其作為一種新型的高滲晶膠液，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用中具有減少術(shù)中出血[1]，有效改善微循環(huán)，提高患者對(duì)失血的耐受性等特點(diǎn)[2]。目前在徹底止血后的失血性休克中應(yīng)用取得了滿意的療效，但將其應(yīng)用于未控制出血性休克(uncontrolled hemorrhagic shock,UHS)中的報(bào)道較少，且結(jié)果不一致。本實(shí)驗(yàn)擬從凝血功能及脂質(zhì)過(guò)氧化的角度來(lái)觀察HHS40對(duì)UHS大鼠的影響，為臨床上救治這類(lèi)患者提供安全有效的方法。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組 選取健康、清潔級(jí)SD大鼠30只，雌雄各半，體質(zhì)量300～400 g，由第三軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。30只大鼠隨機(jī)分為3組，每組10只，正常對(duì)照組(NC組)，生理鹽水(normal saline,NS)復(fù)蘇組(NS組)及HHS40復(fù)蘇組(HHS40組)，實(shí)驗(yàn)前12 h禁食、自由飲水。

1.2藥物與儀器 NS購(gòu)于四川科倫藥業(yè)股份有限公司(國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021158)，HHS40購(gòu)于上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041554)，premier 3000血?dú)夥治鰞x購(gòu)于GEM公司，MDA、SOD試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程研究所。

1.3動(dòng)物模型制備 參照Capone等[3]方法，制備創(chuàng)傷非控制失血性休克模型。健康SD大鼠腹腔注射2.5%戊巴比妥鈉35 mg/kg ，麻醉生效后在動(dòng)物的左胸、右胸及右下肢插入心電導(dǎo)聯(lián)探針，記錄心率(HR)和心電圖。將其背部固定，剪頸部毛后，正中切口切開(kāi)頸部皮膚，分離頸外靜脈與頸總動(dòng)脈，用22 #安全型靜脈留置針行動(dòng)靜脈穿刺置管，整個(gè)管道系統(tǒng)預(yù)充N(xiāo)S和肝素抗凝，經(jīng)三通及壓力傳感器與飛利浦 MP50多功能監(jiān)護(hù)儀相連，監(jiān)測(cè)并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)，動(dòng)脈置管同時(shí)作為放血降壓和抽取血液標(biāo)本的通道，靜脈置管通過(guò)三通管連接輸液泵進(jìn)行液體復(fù)蘇。實(shí)驗(yàn)開(kāi)始通過(guò)動(dòng)脈抽血2 mL/100g，并將動(dòng)脈放出的血液裝入已肝素化的儲(chǔ)血瓶?jī)?nèi)，以備回輸血液之用。抽血共分3次完成，每5分鐘1次，第1次1 mL/100 g，第2次和第3次各0.5 mL/100 g，使大鼠MAP降至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)并于傷后30 min 時(shí)，在距鼠尾根部1/4處斷尾，造成活動(dòng)性出血。

1.4實(shí)驗(yàn)方法 實(shí)驗(yàn)共分4期，(1)急性創(chuàng)傷出血期：制備模型，時(shí)間為30 min；(2)出血加急救期(30～90 min)：模型制備成功后應(yīng)用輸液泵進(jìn)行早期液體輸注，此期NS組和HHS40組分別給予NS和HHS40輸注，保持大鼠MAP在50 mm Hg左右；(3)止血加治療期(90～210 min)：采用結(jié)扎止血、輸液和回輸血液等措施，使MAP≥90 mm Hg；(4)觀察期(210 min至72 h)：將動(dòng)物放回籠內(nèi)，自由飲水、進(jìn)食。

1.5監(jiān)測(cè)指標(biāo) 在T1(休克前)；T2(急性創(chuàng)傷出血期末，即傷后30 min)；T3(出血加急救期末，即傷后90 min)；T4(止血加治療期末，即傷后210 min)各抽取血樣送檢。測(cè)定血細(xì)胞比容(Hct)、凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，采用Clauss法測(cè)定纖維蛋白原(FIB)含量。取血離心后按試劑盒說(shuō)明書(shū)用硫代巴比妥酸(TAB)顯色法測(cè)定MDA含量，用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定SOD活力。

2 結(jié) 果

2.1各組大鼠Hct比較 3組大鼠T1～T4時(shí)Hct變化見(jiàn)表1。

表1 3組大鼠T1～T4時(shí)Hct變化

a：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)NC組比較；b：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)NS組比較；c：P<0.05，與同組T1時(shí)比較。

2.2各組大鼠凝血功能比較 3組大鼠T1～T4時(shí)PT、APTT變化見(jiàn)表2。

2.3各組大鼠血漿MDA和SOD比較 3組大鼠T1～T4時(shí)MDA和SOD變化見(jiàn)表3。

表2 3組大鼠T1～T4時(shí)凝血功能的比較

a：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)NC組比較；b：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)NS組比較；c：P<0.05，與同組T1時(shí)比較。

表3 3組大鼠T1～T4時(shí)MDA、SOD的比較

a：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)NC組比較；b：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)NS組比較；c：P<0.05，與同組T1時(shí)比較。

3 討 論

失血性休克是臨床上常見(jiàn)的急重癥之一，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量是最主要的治療措施。然而臨床上最為常見(jiàn)的是UHS，即失血性休克同時(shí)還伴有活動(dòng)性出血。對(duì)于這種情況，大量輸液存在很多弊端，因此學(xué)者們提出了限制性液體復(fù)蘇的概念[4]。限制性液體復(fù)蘇能改善血流動(dòng)力學(xué)，減少出血量，減輕酸中毒的發(fā)生。還可降低休克后組織能量的過(guò)高動(dòng)員，緩解能量消耗與衰竭，減輕對(duì)組織細(xì)胞的損害[5]。

既往的研究表明，在徹底止血前，對(duì)于UHS進(jìn)行限制性低壓復(fù)蘇比大劑量充分復(fù)蘇有明顯的治療效果[6]。在早期液體復(fù)蘇使MAP維持在50～60 mm Hg比較合適，最長(zhǎng)耐受低壓的時(shí)間為90 min[7]。同時(shí)用NS進(jìn)行低壓復(fù)蘇可取得較好的復(fù)蘇效果[8]。因此本實(shí)驗(yàn)選用NS以50 mm Hg低壓復(fù)蘇作對(duì)照，探討HHS40對(duì)UHS大鼠凝血功能及脂質(zhì)過(guò)氧化的影響。

應(yīng)用HHS40限制性液體復(fù)蘇UHS是目前研究的熱點(diǎn)。HHS抗休克的機(jī)制可能在于提高血容量，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心功能。其機(jī)制是通過(guò)滲透壓梯度將腫脹的細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以自體輸液的形式快速、主動(dòng)擴(kuò)充血容量。羥乙基淀粉利用膠體滲透壓的作用，維持住血管中的水分，增強(qiáng)擴(kuò)容效果，長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量。

血液稀釋度一般以大血管內(nèi)血液的Hct表示，Hct高有利于改善組織灌注和氧的輸送。休克期及復(fù)蘇后大鼠血Hct的降低反映了活動(dòng)性出血、組織間液回流入血，以及液體的輸入。Liam等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，Hct由39%降至25%時(shí)，組織氧供和氧攝取無(wú)差異性。Hct在25%～30%時(shí)運(yùn)氧能力最強(qiáng)。Hct低于20%則供氧不足。研究表明，當(dāng)Hct接近30%時(shí)足以保持代謝穩(wěn)定[10]。本研究顯示用NS進(jìn)行復(fù)蘇，由于輸液量大，造成Hct下降明顯，血液過(guò)度稀釋?zhuān)d氧能力降低；而用HHS40復(fù)蘇，由于用量少，可以防止血液過(guò)度稀釋?zhuān)m當(dāng)降低血液黏滯度，改善組織灌注，而又較少影響組織氧供。

大鼠失血性休克后輸液復(fù)蘇，存在著缺血-再灌注過(guò)程。補(bǔ)充N(xiāo)S時(shí)，雖對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用，但血管內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)也存在損傷及血容量增加的稀釋作用，使凝血因子活性出現(xiàn)進(jìn)一步下降；而使用HHS40時(shí)，凝血功能出現(xiàn)明顯的改觀，提示失血性休克后采用HHS40復(fù)蘇在調(diào)節(jié)凝血功能方面優(yōu)于單用NS復(fù)蘇。APTT、PT分別是內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)較為敏感、簡(jiǎn)單和常用的篩選指標(biāo)，延長(zhǎng)見(jiàn)于先天性或獲得性內(nèi)外源性凝血因子缺乏癥等。本研究中，NS組和HHS40組復(fù)蘇后FIB均降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其原因一方面可能是血液稀釋引起；另一方面可能是由于羥乙基淀粉分子對(duì)纖維連接的束縛引起纖維蛋白的交叉連鎖減弱而導(dǎo)致FIB的含量下降[11]。有研究認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間大劑量輸注羥乙基淀粉可使APTT和PT延長(zhǎng)[12],獲得性纖維蛋白原缺乏可能是導(dǎo)致稀釋性凝血病的主要原因之一[13]。本研究中HHS40含有羥乙基淀粉，但由于輸注量較小，雖然有PT、APTT延長(zhǎng)，但均在正常生理范圍內(nèi)，說(shuō)明對(duì)凝血功能沒(méi)有明顯影響。司建洛等[14]研究也認(rèn)為HHS40擴(kuò)容對(duì)凝血功能影響不大。

研究發(fā)現(xiàn)，氧自由基是休克、缺血損傷的重要介質(zhì)。在缺血-再灌注損傷過(guò)程中，可通過(guò)多種途徑產(chǎn)生氧自由基，目前認(rèn)為主要通過(guò)黃嘌呤氧化酶的生成增多，中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，線粒體功能損傷和兒茶酚胺的自身氧化產(chǎn)生大量的氧自由基。失血性休克后，脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物增多，機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量ROS和脂質(zhì)過(guò)氧化物(LOOH)的分解產(chǎn)物-MDA。自由基可與各種細(xì)胞成分，如膜磷脂、蛋白質(zhì)、核酸等發(fā)生反應(yīng)，造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙。MDA間接反映細(xì)胞受氧自由基攻擊的嚴(yán)重程度； SOD是體內(nèi)惟一直接清除氧自由基的酶，保護(hù)細(xì)胞免受損傷,其活力下降必然導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)物的增加[15]。本實(shí)驗(yàn)中觀察到失血性休克后血漿MDA較休克前有明顯升高，顯示失血性休克時(shí)外周組織灌注不足，缺血、缺氧導(dǎo)致細(xì)胞嚴(yán)重受損。復(fù)蘇后上述指標(biāo)進(jìn)一步升高，提示缺血-再灌注進(jìn)一步加重組織細(xì)胞的損害。HHS40組在休克復(fù)蘇時(shí)的MDA顯著低于相應(yīng)的 NS組，表明HHS40可顯著減輕休克大鼠細(xì)胞損傷程度，減輕細(xì)胞膜、線粒體膜等膜性結(jié)構(gòu)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，提示其有抗氧化作用。

本研究表明，在抗未控制出血性休克復(fù)蘇中HHS能防止血液過(guò)度稀釋?zhuān)档脱踝杂苫漠a(chǎn)生，減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，雖然對(duì)凝血功能有一定影響，但未超過(guò)機(jī)體的代償范圍，具有保護(hù)作用。本文對(duì)于HHS40僅就凝血功能及脂質(zhì)過(guò)氧化方面進(jìn)行了觀察，還可對(duì)其進(jìn)一步作其他指標(biāo)的研究。

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