趙 猛 馬 超

(東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009)

隨著對(duì)腰椎滑脫的認(rèn)識(shí)不斷深入及相應(yīng)器械和技術(shù)的發(fā)展，治療觀(guān)點(diǎn)在不斷進(jìn)步[1,2]。后路椎弓根螺釘加cage椎間融合術(shù)是治療腰椎滑脫癥的有效方法[3]，2007年7月～2010年12月本院采用RF-Ⅱ系統(tǒng)和單枚cage椎間融合器治療腰椎椎弓峽部裂伴滑脫癥，早期療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組47例，男22例，女25例，年齡42～68歲，中位年齡55歲。病程5～56個(gè)月，平均36月。均表現(xiàn)為頑固性下腰痛。25例伴有單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根刺激癥狀，4例出現(xiàn)大小便無(wú)力。X線(xiàn)片和CT檢查均顯示雙側(cè)椎弓根峽部裂，滑脫程度按照Meyerding分度:Ⅰ度7例，Ⅱ度23例，Ⅲ度17例。滑脫部位:L4滑脫22例；L5滑脫25例。

1.2手術(shù)方法

硬膜外麻醉，C臂機(jī)透視監(jiān)護(hù)下施術(shù)。按腰椎后路手術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。取俯臥位，行后正中切口，充分顯露滑脫節(jié)段椎間隙上下椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)，按Weisten定位法在滑脫節(jié)段兩側(cè)相應(yīng)位置各置人RF-Ⅱ系統(tǒng)椎弓根螺釘兩枚，行椎間盤(pán)摘除術(shù)后，安裝RF-Ⅱ系統(tǒng)螺紋棍及配套裝置，行撐開(kāi)提拉復(fù)位；暫取下根管減壓側(cè)RF螺紋棍，對(duì)側(cè)維持維持椎間隙于撐開(kāi)狀態(tài)，然后于間隙后外側(cè)與矢壯面呈45°。后外側(cè)斜向逐個(gè)放入至合適椎問(wèn)撐開(kāi)器，取盡孔道內(nèi)椎間盤(pán)組織及上下椎體軟骨板，攻絲后在置入填滿(mǎn)碎骨的融合器前，利用減壓后剩余碎骨仔細(xì)椎間前方植骨，然后植入合適的裝滿(mǎn)碎骨的cage椎間融合器，重新安裝R F-Ⅱ螺紋棍，適當(dāng)加壓鎖定。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、脫水劑等；24小時(shí)內(nèi)引流量不足30 ml拔除引流。一般術(shù)后3～5天開(kāi)始腰背肌功能鍛煉， 4周后在腰圍保護(hù)下開(kāi)始下地行走。分別于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)，復(fù)查腰椎正側(cè)位，站立位過(guò)伸、過(guò)曲側(cè)位X線(xiàn)攝片檢查。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床治療結(jié)果。JOA評(píng)分包括主觀(guān)癥狀(0～9分)和客觀(guān)體征(0～6分)，無(wú)癥狀者15分。手術(shù)及隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行二次評(píng)分、計(jì)算好轉(zhuǎn)率。好轉(zhuǎn)率(RIS)=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)〗/[(15-術(shù)前評(píng)分)〗×100%。RIS>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0～24%或JOA評(píng)分低于術(shù)前的為差。依據(jù)患者X線(xiàn)片觀(guān)測(cè)以下指標(biāo)[4]：①Boxall指數(shù)，側(cè)位片上滑脫椎體在下位椎體上的相對(duì)滑脫距離/下位椎體的水平長(zhǎng)度；②腰骶關(guān)節(jié)角，側(cè)位片上滑脫椎體上緣與S1椎體上緣水平線(xiàn)夾角；③椎間隙高度指數(shù)，側(cè)位片上計(jì)算Ullmann線(xiàn)到上位椎體下緣的高度與上位椎體高度的比，代表椎間隙的相對(duì)高度；④術(shù)后融合率，根據(jù)Suk方法判斷術(shù)后骨融合情況:堅(jiān)強(qiáng)融合，融合節(jié)段間有連續(xù)骨小梁通過(guò)，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)小于4 mm；可能融合，融合節(jié)段未見(jiàn)連續(xù)骨小梁通過(guò)，但動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)小于4 mm；不融合，融合節(jié)段間有明顯的間隙，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段活動(dòng)大于4 mm(圖1、2)。

圖1 a、b術(shù)前正、側(cè)位X線(xiàn)片示L4/5Ⅰ度滑脫，椎間隙變窄；圖2 a、b術(shù)后1周正、側(cè)位X線(xiàn)片示滑脫完全復(fù)位，椎間隙高度恢復(fù)

1.5采用SPSS for Windows12.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效

優(yōu)33例，良12例，中2例。優(yōu)良率95.7%。

2.2影像學(xué)評(píng)價(jià)

手術(shù)前后Boxall指數(shù)、腰骶關(guān)節(jié)角以及椎間隙高度指數(shù)比較差異有顯著性(P<0.01)，隨訪(fǎng)時(shí)與術(shù)后比較無(wú)顯著性差異，提示滑脫椎體復(fù)位滿(mǎn)意，椎間隙高度明顯恢復(fù)，術(shù)后腰骶關(guān)節(jié)角較術(shù)前平均增加6°，隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)明顯丟失(表1)。

表1 手術(shù)前后及隨訪(fǎng)側(cè)位X線(xiàn)測(cè)量結(jié)果

(與術(shù)前組相比，*P<0.01)

2.3并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)硬脊膜損傷腦脊液漏2例，經(jīng)緊密縫合椎旁肌及引流管口后痊愈，2例病人由于神經(jīng)牽拉過(guò)度，術(shù)后出現(xiàn)短暫足趾背伸肌力減退，經(jīng)治療3個(gè)月后恢復(fù)。

3 討 論

3.1滑脫復(fù)位與椎間融合的關(guān)系

峽部裂型腰椎滑脫癥外科治療方法很多，其完整的術(shù)式應(yīng)包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及滑椎與鄰近椎體的融合[5]。目前對(duì)于腰椎滑脫癥是否需要復(fù)位仍有爭(zhēng)議[6，7]。1976年Machemson認(rèn)為滑脫<50%大多不需要復(fù)位；1988年Dick 認(rèn)為滑脫<50%無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀者作原位外側(cè)融合，同時(shí)加用內(nèi)固定器， 術(shù)后立即獲得穩(wěn)定，縮短康復(fù)時(shí)間及提高植骨融合率；1986年Matthi-ass 主張滑脫>30%，有進(jìn)行性滑脫傾向及神經(jīng)功能障礙者需復(fù)位融合。雖然說(shuō)滑脫椎體是否需要復(fù)位存在爭(zhēng)議，但滑移椎體復(fù)位對(duì)提高融合率，減少融合節(jié)段，恢復(fù)椎管形態(tài)，改善神經(jīng)癥狀和姿態(tài)的恢復(fù)具有重要意義。我們認(rèn)為對(duì)滑脫的復(fù)位是必要的，但不是必須的。復(fù)位后預(yù)融合椎間隙上、下椎體相對(duì)應(yīng)面積加大，從而增大了植骨床面積，有利于置入更長(zhǎng)的cage和植入更多的骨粒，保證融合成功。但在重度滑脫患者，椎體復(fù)位及置入cage時(shí)仍有可能發(fā)生神經(jīng)牽拉傷，所以在置入cage和復(fù)位時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察神經(jīng)根的張力，一旦發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)根張力過(guò)高等情況立即停止復(fù)位與椎間隙撐開(kāi)。本組3例Ⅲ度滑脫者因術(shù)中神經(jīng)根張力過(guò)高，最終未完全復(fù)位即為此原因。

3.2RF-Ⅱ系統(tǒng)和cage聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

椎弓根螺釘系統(tǒng)既可以使滑脫的椎體復(fù)位，又能提供節(jié)段穩(wěn)定性，可大大提高融合率。椎弓根釘系統(tǒng)的臨床應(yīng)用可恢復(fù)腰骶部的解剖位置和腰骶角，增加了椎體間的穩(wěn)定性，避免假關(guān)節(jié)的形成或滑脫繼續(xù)加重；恢復(fù)脊柱的正常序列，使脊柱生物力學(xué)和生理功能正常化[8]。RF-Ⅱ椎弓根螺釘系統(tǒng)是由有特制角度的椎弓根螺釘與螺桿組成，可通過(guò)螺紋棍撐開(kāi)加壓和提拉力螺釘提拉作用，使滑椎達(dá)到復(fù)位，并恢復(fù)椎間高度，從而對(duì)椎管和神經(jīng)根管起到間接減壓作用，產(chǎn)生正常的生理前凸。后路椎間植骨融合術(shù)植骨塊要求嚴(yán)格，必須帶三面皮質(zhì)骨骨的髂骨塊，大小形狀要合適；另外取自體骨還存在術(shù)后供骨區(qū)酸痛，植骨塊被吸收等并發(fā)癥。cage可以維持椎間高度，減少了斷釘?shù)炔l(fā)癥，又可以鑲嵌在兩椎體間，為椎體融合提供可能[9]。隨著椎弓根螺釘加椎間融合器在臨床上的使用，最大限度地避免了植骨塊吸收、椎間隙塌陷。在后路椎弓根螺釘系統(tǒng)支持下，可提高椎間融合率，加強(qiáng)節(jié)段穩(wěn)定性，減少斷釘率等[10]。

3.3單枚斜向cage置入的生物力學(xué)特性

cage通過(guò)界面固定原理植入椎間后，可使椎節(jié)撐開(kāi)2mm左右，增加了椎間孔容量，有利于神經(jīng)通道恢復(fù)，從而解除硬膜及神經(jīng)根的壓迫；臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明[3,6]，后路雙枚融合器植入術(shù)由于切除了雙側(cè)關(guān)節(jié)突，其術(shù)后即刻穩(wěn)定性較僅切除單側(cè)小關(guān)節(jié)突的單極融合器后路斜向植入式下降；單側(cè)小關(guān)節(jié)突切除后腰椎強(qiáng)度及剛度較正常腰椎明顯下降，在椎體間植入融合器后，腰椎強(qiáng)度及剛度有所恢復(fù)， 但仍未達(dá)到完整腰椎者，同時(shí)行雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定后，腰椎強(qiáng)度及剛度超過(guò)正常腰椎組。DIMAR JR等[11]也明確指出: 除非附加椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，否則后路腰椎椎體間融合器不宜單獨(dú)使用，尤其是存在中重度不穩(wěn)傾向的下腰椎疾患。顯然在雙枚融合器附加椎弓根螺釘與單枚融合器附加椎弓根螺釘均能滿(mǎn)足術(shù)后即刻穩(wěn)定性的前提下，單枚融合器植入帶給患者更大的好處。

3.4手術(shù)注意要點(diǎn)

cage置入應(yīng)距椎體后緣3 mm，cage高度應(yīng)與椎間隙相匹配，并有3 mm分別與上、下終板相嵌入，使cage的植骨床為堅(jiān)硬的終板，防止cage沉陷入椎體中[8]。術(shù)中cage置入后，應(yīng)利用椎弓根釘系統(tǒng)輕度加壓，使融合面保持一定的壓應(yīng)力，使cage承載椎間的軸向壓力，而椎弓根復(fù)位固定系統(tǒng)通過(guò)后路張力帶作用控制了該節(jié)段間的伸屈運(yùn)動(dòng)，使椎體三柱均得到穩(wěn)定作用力。本手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷，故術(shù)中需良好顯露神經(jīng)根，仔細(xì)保護(hù)，防止神經(jīng)根、硬膜損傷。神經(jīng)根牽拉動(dòng)作要輕柔，不可持續(xù)過(guò)高張力，術(shù)側(cè)硬膜向?qū)?cè)牽拉時(shí)不宜超過(guò)椎管中線(xiàn)，同時(shí)椎間隙撐開(kāi)高度不可過(guò)大。椎間隙撐開(kāi)后及時(shí)檢查神經(jīng)根、硬膜張力，一旦張力過(guò)高則立即降低撐開(kāi)程度。本組術(shù)中并發(fā)硬脊膜損傷腦脊液漏2例，2例出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，系手術(shù)中對(duì)硬膜牽拉過(guò)度超過(guò)椎管1/2所致。

后路椎弓根螺釘加單枚斜向cage置入治療腰椎滑脫己成為較成熟的術(shù)式，有滿(mǎn)意的臨床效果，它既減少了單純椎弓根螺釘固定的并發(fā)癥，又顯示出與雙枚cage置入相近的效果。我們認(rèn)為，RF-Ⅱ經(jīng)椎弓根釘+單枚cage融合術(shù)是治療腰椎滑脫一種比較成熟，療效肯定的手術(shù)方式。而術(shù)中注意對(duì)神經(jīng)根、硬膜的有效保護(hù)，防止并發(fā)癥發(fā)生，是該手術(shù)成功的重要保證。

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