鄧明朝 謝先榮 吳又明

患者男，63歲，反復(fù)聲嘶5月再發(fā)并加重1月。曾于2010年6月28日行電子喉鏡檢查，報(bào)告為左側(cè)聲帶息肉？聲帶Ca(圖1a )？2010年7月1日在小欖醫(yī)院耳鼻咽喉科行支撐喉鏡下左側(cè)聲帶腫物切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為(左側(cè))聲帶息肉，術(shù)后聲嘶明顯減輕(圖1b)。約2010年9月中旬患者聲嘶又漸加重，說(shuō)話費(fèi)力，無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸及吞咽困難，無(wú)頭痛、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)胸悶、氣促、心悸等。2010年10月11日電子喉鏡檢查見(jiàn)左側(cè)聲帶前中1/3交界處有約3 mm×3 mm大小腫物，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，閉合欠佳(圖2a)。以“左側(cè)聲帶腫物性質(zhì)待查”收住院，于2010年10月12日在氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡左側(cè)聲帶“腫物”切除術(shù),“腫物”較堅(jiān)韌。術(shù)后應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，給予激素+抗生素霧化吸入6天治療，術(shù)后病理報(bào)告為(左側(cè)聲帶)結(jié)節(jié)性筋膜炎(圖3)，免疫組化檢查結(jié)果為瘤細(xì)胞SMA(+++)、CD117(-)、CD34(-)、S-100(+)、Ki67(+)10%。術(shù)后聲嘶明顯改善，術(shù)后3天電子喉鏡檢查患側(cè)聲帶平整(圖2b)，于2010年10月18日出院。2010年11月17日因再次聲嘶3天復(fù)診，電子喉鏡檢查(圖4a)見(jiàn)左側(cè)聲帶前中1/3交界處有約2 mm×2 mm大小隆起?；颊哂?011年1月到外院行支撐喉鏡下左側(cè)聲帶病變切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為假肉瘤性肌纖維母細(xì)胞增生性病變。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)(圖4b)，但患者仍有聲嘶。

圖1a 2010年6月28日電子喉鏡聲門(mén)圖像； 圖1b 2010年07月05日(第一次術(shù)后4天)電子喉鏡聲門(mén)圖像圖2a 2010年10月11日電子喉鏡聲門(mén)圖像； 圖2b 2010年10月15日(第二次術(shù)后3天)電子喉鏡聲門(mén)圖像圖3 2010年10月15日病理切片(HE染色×400)圖4a 2010年11月17日電子喉鏡聲門(mén)圖像； 圖4b 2012年01月05日(外院術(shù)后1年)電子喉鏡聲門(mén)圖像

討論

結(jié)節(jié)性筋膜炎又稱假肉瘤性筋膜炎，是一種發(fā)生于皮下或淺筋膜的結(jié)節(jié)狀肌纖維母細(xì)胞性增生，常在局部形成腫塊。雖然在命名中有“炎”字，但結(jié)節(jié)性筋膜炎并不是一種炎癥性病變。結(jié)節(jié)性筋膜炎好發(fā)于上肢，其次為軀干，部分病例發(fā)生于頭頸部，包括眼瞼、面部、頸部、口腔、腮腺區(qū)等部位，少數(shù)還可發(fā)生于膀胱、乳腺、外陰、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等處，常表現(xiàn)為皮下或更深處生長(zhǎng)迅速的單個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊[1]。發(fā)生于聲帶者罕見(jiàn)。

結(jié)節(jié)性筋膜炎病因迄今不明，有學(xué)者認(rèn)為可能與感染有關(guān)，屬于一種特殊的炎癥反應(yīng)性增殖；也有學(xué)者認(rèn)為可能與損傷有關(guān)[2]，損傷可導(dǎo)致纖維母細(xì)胞增生而形成病變，但均無(wú)充分證據(jù)證實(shí)。文中病例首次病理報(bào)告為聲帶息肉，后2次術(shù)后病理報(bào)告分別為結(jié)節(jié)性筋膜炎、假肉瘤性肌纖維母細(xì)胞增生性病變，是否與手術(shù)后的肌纖維母細(xì)胞增生而形成結(jié)節(jié)性筋膜炎有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。值得注意的是聲帶良性病變(如息肉、小結(jié))的手術(shù)切除一定要適度，避免傷及聲帶肌層。

由于本病極少發(fā)生于聲帶，且臨床癥狀及喉鏡檢查與聲帶息肉等病變無(wú)明顯特殊性，故只能靠術(shù)后病理檢查確診。

手術(shù)是結(jié)節(jié)性筋膜炎首選治療方法，文獻(xiàn)報(bào)道的四肢、軀干等部位手術(shù)后極少?gòu)?fù)發(fā)。因?yàn)槲闹胁±醮卧\斷為聲帶息肉，第2次手術(shù)按聲帶息肉手術(shù)處理，切除病變可能不夠徹底，術(shù)后僅1月復(fù)發(fā)，值得注意。因此對(duì)于確診為結(jié)節(jié)性筋膜炎的病例，手術(shù)切除病變時(shí)應(yīng)盡可能徹底。

1 王堅(jiān)，朱雄增，編著.軟組織腫瘤病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.71～75.

2 應(yīng)麗溫，賈風(fēng)，王泉良.喉咽部結(jié)節(jié)性筋膜炎1例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18：759.