王凱陽

X線呈大葉性肺炎改變的兒童肺炎支原體肺炎223例混合感染的分析

王凱陽

目的 分析X線呈大葉性肺炎改變的兒童肺炎支原體肺炎混合感染的情況，為臨床治療提供參考。方法 對223例X線呈大葉性肺炎改變的肺炎支原體肺炎患兒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（標(biāo)本包括患兒血、痰、肺泡灌洗液及胸腔積液），檢測血清中呼吸道合胞病毒、腺病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、?？刹《綢gM抗體及肺炎衣原體IgM抗體。結(jié)果 223例MPP患兒檢出其他病原133例（59.6%），其中肺炎衣原體80例（35.9%），病毒43例（19.3%），其中混合2種病毒感染9例（4%），細(xì)菌32例（14.3%）。混合肺炎衣原體感染率最高（35.9%），＞8歲組更高達(dá)58.3%；其次為病毒感染（19.3%），＜3歲組合并病毒感染率最高（60%），以呼吸道合胞病毒最多，腺病毒次之；混合細(xì)菌感染率最低（14.3%），肺炎鏈球菌均占各年齡組細(xì)菌感染首位。結(jié)論 X線呈大葉性肺炎改變的兒童肺炎支原體肺炎半數(shù)以上（59.6%）存在混合感染；以肺炎衣原體最常見，其次為病毒，混合細(xì)菌感染率最低；嬰幼兒以病毒混合感染為主，年長兒以肺炎衣原體混合感染為主；肺炎鏈球菌均占各年齡組細(xì)菌感染首位。

肺炎，支原體； 重癥，混合感染； 兒童

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）是小兒社區(qū)獲得性肺炎中最常見的病原之一，高峰發(fā)病年齡以學(xué)齡及學(xué)齡前兒童為主。通常認(rèn)為，肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP）病情一般較輕，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)好，具有自限性。但近年來，重癥和難治性MPP的報道逐漸增多，其原因目前尚不清楚，可遺留支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterative，BO）、肺功能異常。本文收集了本院近2年收治的223例MPP患兒，其肺部X線均呈大葉性肺炎改變，分析其混合感染的情況，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010－01／2011－12在沈陽市兒童醫(yī)院住院治療的223例MPP患兒，其中男131例，女92例；年齡＜1歲3例，1～3歲32例，4～7歲68例，8～14歲120例；入院前病程2～15d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列2項：（1）肺炎診斷符合第7版《諸福棠實用兒科學(xué)》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）實驗室診斷 MP抗體滴度＞1∶80（被動凝集法）［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合 MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＜14歲；（3）X線呈大葉性肺炎改變。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例資料不全者。

1.5 檢測方法

1.5.1 細(xì)菌培養(yǎng) 所有患兒入院后使用抗生素前采靜脈血3mL進(jìn)行血培養(yǎng)。嬰幼兒用無菌負(fù)壓吸引法采集痰標(biāo)本，年長兒晨起漱口后用力咳痰取標(biāo)本，共取得39份合格痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。共有35例患兒纖維支氣管鏡下行肺泡灌洗并收集肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)。合并胸腔積液者29例，其中11例取胸腔積液進(jìn)行培養(yǎng)。

1.5.2 病毒檢測 用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中5種病毒IgM抗體，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?。試劑為北京貝爾生物工程有限公司提供。

1.5.3 肺炎支原體、肺炎衣原體抗體檢測 用被動凝集法檢測血清中的MP抗體。試劑為日本富士瑞必歐株式公司生產(chǎn)。用ELISA法檢測血清中的CP－IgM抗體。試劑為德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司生產(chǎn)，通過計算標(biāo)本與標(biāo)準(zhǔn)品吸光度值的比值得到半定量測定結(jié)果，比值≥1.1判定為陽性，比值＜0.8為陰性，比值≥0.8到＜1.1為可疑。

2 結(jié)果

2.1 X線檢查 所有患兒均有呼吸道感染癥狀，胸片或肺CT呈肺葉或節(jié)段性大片狀密度增高影，累及一側(cè)肺葉者195例，單側(cè)多葉或雙側(cè)者28例，合并胸腔積液者29例。

2.1 223 例MPP患兒檢出其他病原及年齡分布情況 見表1。

表1 223例MPP患兒檢出其他病原種類及各年齡段分布情況（n）

223例MPP患兒檢出其他病原133例（59.6%），其中肺炎衣原體80例（35.9%）；病毒43例（19.3%），其中混合2種病毒感染9例（4%）；細(xì)菌32例（14.3%）；混合3種以上病原體感染31例（13.9%）。肺炎衣原體感染率最高（35.9%），＞8歲組更高達(dá)58.3%，占總數(shù)的87.5%。其次為病毒感染（19.3%），以呼吸道合胞病毒最多，腺病毒次之；＜3歲組合并病毒感染者21例（60%），4～7歲組合并病毒感染者17例（25%），8～14歲組合并病毒感染者5例（4.2%）?；旌霞?xì)菌感染率最低（14.3%），＜3歲組7例（20%），4～7歲組15例（22.1%），8～14歲組10例（8.3%）；其中胸腔積液培養(yǎng)11例，陽性6例（54.5%），其次為BALF，陽性15例（42.9%），痰培養(yǎng)陽性15例（38.5%），血培養(yǎng)陽性率最低（3.1%），共有9例患兒2種以上標(biāo)本培養(yǎng)出致病菌均相符，肺炎鏈球菌均占各年齡組細(xì)菌感染首位。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒均給予靜脈滴注紅霉素（哈藥集團(tuán)制藥總廠）30mg／（kg·d），療程10～21d。對血白細(xì)胞及CRP升高、培養(yǎng)陽性者聯(lián)合應(yīng)用非大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。73例患兒早期給予小劑量甲強(qiáng)龍（輝瑞制藥比利時公司），每次1～2mg／kg，每日2次，療程3～7d。21例年齡＜1歲、住院3d高熱不退、合并腺病毒感染者，應(yīng)用靜脈滴注人免疫球蛋白。35例患兒纖維支氣管鏡下行肺泡灌洗治療。6例患兒合并膿胸，行胸腔閉式引流術(shù)。所有患兒均好轉(zhuǎn)出院，住院時間11～21d。2例患兒出院后遺留有肺不張，現(xiàn)正隨訪中，其余預(yù)后均良好，未發(fā)現(xiàn)有合并BO及支氣管擴(kuò)張。

3 討論

通常認(rèn)為，MPP病情一般較輕，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)好。但近年來，X線呈大葉性肺炎改變的MPP有逐漸增多的趨勢，其中有部分重癥MPP、難治性MPP，若不及時治療可導(dǎo)致呼吸衰竭、甚至死亡，遺留支氣管擴(kuò)張、BO、肺功能異常，確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為MPP是由于病原體MP的直接損害及其激發(fā)的免疫反應(yīng)共同所致，而MP混合其他病原感染可能是難治性MPP的發(fā)病學(xué)機(jī)制之一［2］，常使MPP病程遷延或加重。有資料顯示：影像學(xué)上，MP混合感染者更易出現(xiàn)大片狀陰影［3］。

從表1中可以看出：223例MPP患兒檢出細(xì)菌病原32例（14.3%）。所有患兒入院前均使用過抗生素，使血培養(yǎng)陽性率較低，且又難以獲得合格的痰標(biāo)本，不可能常規(guī)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，故MPP患兒實際混合細(xì)菌感染者要遠(yuǎn)高于此。另可看出肺炎鏈球菌均占各年齡組合并細(xì)菌感染首位。而目前肺炎鏈球菌對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已近100%，且?guī)缀醵际歉咚侥退帲?］。故對實驗室檢查結(jié)果提示存在細(xì)菌感染者及單純應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不明顯者要及時加用非大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

BO是以進(jìn)行性呼吸困難及氣流受阻為表現(xiàn)的肺細(xì)支氣管閉塞性疾病，早在1901年就有學(xué)者報道。近年來，在國內(nèi)兒童BO診斷明顯增加。感染是引起兒童BO最常見的原因，腺病毒是最常見的病原，近年來由 MP引起的BO病例有所增加［5］。本院對X線呈大葉性肺炎改變的兒童MPP一旦發(fā)現(xiàn)合并腺病毒感染，均予以重視，若臨床病情嚴(yán)重、高熱不退，在對癥治療基礎(chǔ)上及時靜脈滴注人免疫球蛋白，所有合并腺病毒感染者未發(fā)現(xiàn)有合并BO。

本組資料中，檢出肺炎衣原體80例（35.9%），＞8歲組更高達(dá)58.3%，占總數(shù)的87.5%，明顯高于其他各組，這與肺炎衣原體感染率隨著年齡的增加而呈遞增趨勢相符。

綜上所述，X線呈大葉性肺炎改變的兒童MPP半數(shù)以上（59.6%）存在混合感染；以肺炎衣原體最常見，其次為病毒，混合細(xì)菌感染率最低；嬰幼兒以病毒混合感染為主，年長兒以肺炎衣原體混合感染為主；肺炎鏈球菌均占各年齡組細(xì)菌感染首位。檢查結(jié)果提示對于重癥MPP，若單純應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不明顯，實驗室檢查提示合并其他病原感染者，要及時應(yīng)用非大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，必要時應(yīng)用人免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素或行支氣管肺泡灌洗治療。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（下）［J］.中華兒科雜志，2007，45（3）：223－230.

［2］ 陸權(quán)，車大鈿.肺炎支原體感染診治中的若干問題［J］.國際兒科學(xué)雜志，2007，34（4）：235－238.

［3］ 陳玲玲，成云改，陳志敏，等.肺炎支原體肺炎患兒混合感染的研究［J］.中華兒科雜志，2012，50（3）：211－215.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.預(yù)防兒童肺炎鏈球菌疾病專家共識［J］.中國實用兒科雜志，2009，24（8）：602－605.

［5］ 趙德育，秦厚兵.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的研究現(xiàn)狀［J］.中華兒科雜志，2011，49（10）：727－729.

110032沈陽，沈陽市兒童醫(yī)院內(nèi)二科

王凱陽（1973－），男，副主任醫(yī)師。研究方向：兒童哮喘及肺炎的診斷與治療。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.033

R222.25

B

1674－3865（2012）04－0358－03

2012－05－07）

李志文）

臨床研究