張燕， 趙靜， 胡翀， 張紅忠， 曾淑萍， 李文典， 梁雄， 譚曉燕，黃輝文， 金正平， 戚小兵

出生缺陷是影響人口素質(zhì)的主要原因，也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，存活者也多存在不同程度的功能障礙，給社會和家庭帶來沉重的負擔，成為當今世界各國引為重視的公共衛(wèi)生問題。為了解珠海市圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生的基本情況，調(diào)查可疑危險因素，實施綜合干預(yù)措施并評估其干預(yù)效果，達到提高出生人口素質(zhì)的目的，本文對珠海市2006年10月～2010年9月出生缺陷資料進行分析研究，對先天畸形兒的雙親進行了病例對照研究，調(diào)查其危險因素，并對綜合干預(yù)措施的效果進行了對比評估。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 監(jiān)測資料與病例選擇 病例和對照的資料均來自2006年10月1日～2010年9月30日在珠海市全市35家監(jiān)測醫(yī)院出生的孕滿28周至生后7天內(nèi)的圍產(chǎn)兒（包括死胎死產(chǎn)），其中以發(fā)現(xiàn)的381例缺陷兒為病例組，按照以下標準選取381例正常兒作為對照組：性別相同；出生地為同一個社區(qū)（鎮(zhèn)）或鄉(xiāng)；母親本次妊娠時間前后相差在1個月以內(nèi)；母親年齡相差在5歲以內(nèi)；父母均在當?shù)鼐幼?年以上。通過查閱孕母的產(chǎn)科病歷，以獲得圍產(chǎn)兒與其母親孕期的客觀量化指標。

1.1.2 干預(yù)措施效果資料 2006年10月1日～2008年9月30日的為干預(yù)前資料，2008年10月1日～2010年9月30日的為實施綜合干預(yù)措施后資料，將兩者相互比較進行效果評價。

1.2 研究方法

1.2.1 出生缺陷監(jiān)測方法 按《中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作手冊》中的“中國出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測方案”，采用醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測方法［1］。各監(jiān)測醫(yī)院確定1名受過培訓(xùn)的專人負責填寫《圍產(chǎn)兒出生缺陷登記卡》，每季匯總填寫“圍產(chǎn)兒數(shù)季報表”，上述報表核實后上報市婦幼保健院。

1.2.2 出生缺陷的診斷方法和標準 依據(jù)《中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作手冊》中“23種主要先天缺陷統(tǒng)計標準”和“主要出生缺陷診斷標準”對出生缺陷進行診斷。

1.2.3 調(diào)查方法 設(shè)計圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表，調(diào)查員均經(jīng)過專門、嚴格、統(tǒng)一的培訓(xùn)。調(diào)查員憑“出生缺陷兒監(jiān)測登記表”發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒，到其出生醫(yī)院查閱病歷，將其病歷中與調(diào)查內(nèi)容相關(guān)的資料填寫在調(diào)查表上，同時按上述對照條件隨機選取正常圍產(chǎn)兒的病歷。隨后，根據(jù)病歷上所提供的住址、電話對缺陷兒和正常圍產(chǎn)兒進行入戶調(diào)查或電話調(diào)查。本次調(diào)查采用單盲法，按統(tǒng)一要求、統(tǒng)一方法，專人負責，認真逐項詢問調(diào)查對象并核實，填寫調(diào)查表內(nèi)容。凡調(diào)查回答與住院病歷記錄不符合時，應(yīng)重新核實并予以修正，減少信息偏倚。

1.2.4 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查表分為3部分：圍產(chǎn)兒基本情況、父母親一般情況、母親孕期情況。包括備查項目和40項分析項目，具體為：①圍產(chǎn)兒基本情況：出生日期、性別、胎齡、胎數(shù)、出生體質(zhì)量、缺陷或無或類型、診斷依據(jù)、確診時間和轉(zhuǎn)歸等；②父母親一般情況：民族、生育年齡、工種及從事該工種時間、文化程度、家庭收入情況、毒物和噪聲接觸情況、吸煙飲酒情況、是否近親婚配；③母親孕期情況：妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠并發(fā)證、生產(chǎn)畸胎史、避孕藥使用史、孕期營養(yǎng)情況、孕期情緒情況、孕期體力勞動情況、感冒、發(fā)燒、用藥、是否接觸射線、化學(xué)制劑、是否感染病毒等及事件發(fā)生的時間。

1.2.5 出生缺陷干預(yù)方法 綜合干預(yù)采用前瞻性研究，開展三級預(yù)防措施。①推廣一級預(yù)防措施：在珠海市全市3個婚檢醫(yī)學(xué)門診中，發(fā)放宣傳手冊，定期開展健康課堂，對患有遺傳性疾病的新婚夫婦進行正確的婚育指導(dǎo)；在婚齡青年中開展精液檢查分析，及早發(fā)現(xiàn)異常，進行診療；在全市婚檢醫(yī)學(xué)門診、產(chǎn)前門診中對孕前、孕早期婦女口服葉酸進行干預(yù)性用藥，預(yù)防神經(jīng)管畸形；加強孕產(chǎn)期保健的管理，指導(dǎo)營養(yǎng)素的添加；嚴格控制孕期用藥，教育新婚及準備生育婦女禁煙戒酒，遠離毒品。②實施二級預(yù)防措施：由市婦幼保健院組織對全市各醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生、B超專業(yè)人員進行有關(guān)項目的培訓(xùn)，規(guī)范出生缺陷的篩查。在珠海市全市范圍利用三級保健系統(tǒng)開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，產(chǎn)前篩查唐氏綜合癥、神經(jīng)管畸形，在孕中期應(yīng)用B超、胎兒心電圖進行肢體畸形、先天性心臟病、多發(fā)畸形等的篩查，及早發(fā)現(xiàn)并終止妊娠。③實施三級預(yù)防措施：開展新生兒和嬰幼兒系統(tǒng)體檢，開展先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥、先天性聽力障礙等篩查診斷和治療。

1.3 質(zhì)量控制

先進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)其結(jié)果確定統(tǒng)一的調(diào)查表和填表規(guī)定。病例以醫(yī)院診斷為準。對于家庭收入、避孕藥使用、妊娠次數(shù)等敏感問題的調(diào)查，詢問時除調(diào)查者和被調(diào)查者外無第3者在場，并細致地做好解釋工作，以消除被調(diào)查者的疑慮。本次調(diào)查中病例調(diào)查390例，因9例的對照失訪，實際分析381例，調(diào)查表回收率為97.69%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用χ2檢驗，并對資料進行成組匹配Logistic分析。

2 結(jié)果

2.1 出生缺陷發(fā)生率

在本次研究中，干預(yù)前監(jiān)測的46 861例圍產(chǎn)兒中，共發(fā)現(xiàn)缺陷兒816例，發(fā)生率為17.41‰；干預(yù)后監(jiān)測的50 198例圍產(chǎn)兒中，共發(fā)現(xiàn)缺陷兒832例，發(fā)生率為16.57‰，發(fā)生率較干預(yù)前下降，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同時期出生缺陷發(fā)生率 n，‰

本次研究中，干預(yù)后出生缺陷率有所下降，但不明顯，考慮與下列因素有關(guān)：首先是婚檢率較低，珠海市2008～2010年的婚檢率分別為31%、32%、32.14%，一級預(yù)防措施的影響人群因此受限，今后婚檢機構(gòu)應(yīng)與有關(guān)管理部門加強聯(lián)系協(xié)作，加大優(yōu)生優(yōu)育宣教范圍，提高公眾的自我保健意識；其次是孕前、孕期婦女葉酸服用率較低，服用葉酸制劑的人群尚較局限，因此，婚前保健和臨床有機結(jié)合，對孕前、孕早期婦女進行預(yù)防神經(jīng)管畸形兒發(fā)生的宣教和指導(dǎo)，變被動接受為主動參與有效地控制神經(jīng)管畸形兒的產(chǎn)生；另外，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、基層醫(yī)院的產(chǎn)前篩查、B超產(chǎn)前診斷質(zhì)量等因素均與出生缺陷率的下降有關(guān)。

2.2 干預(yù)前后出生缺陷發(fā)生的順位及構(gòu)成變化

干預(yù)前監(jiān)測的出生缺陷順位中，位于前5位的是先天性心臟病、唇腭裂、多（并）指（趾）、外耳畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形；干預(yù)后監(jiān)測的出生缺陷中，位于前5位的是先天性心臟病、多（并）指（趾）、唇腭裂、外耳畸形、馬蹄內(nèi)翻足。見表2。

表2 干預(yù)前后出生缺陷發(fā)生的順位及構(gòu)成 n，%

從出生缺陷發(fā)生率來看，發(fā)生率降低的有神經(jīng)系統(tǒng)畸形（P＜0.01），發(fā)生率升高的有多（并）指（趾）（P＜0.05）。

2.3 Logistic配對分析

2.3.1 單因素條件Logistic回歸分析 在α＜0.05的水平上，從40個分析變量中篩出18個有統(tǒng)計學(xué)意義的可疑危險因素，其相對危險度（OR值）的估計值和95%的可信限均＞1，它們是胎齡小、出生體質(zhì)量低、母親工種為工人或農(nóng)民、文化程度低、家庭收入低、父親接觸噪聲、化學(xué)制劑、多產(chǎn)次、流產(chǎn)史及流產(chǎn)次數(shù)、妊娠并發(fā)證、孕期接觸化學(xué)制劑、生產(chǎn)畸胎史、父親吸煙史、母親孕期營養(yǎng)不良、母親孕期情緒不良、孕期用藥、感染病毒。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中篩選出的18個因素做多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果在α＝0.05的水準上，篩選出7個與出生缺陷發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，包括：流產(chǎn)史及流產(chǎn)次數(shù)、孕期接觸化學(xué)制劑、生產(chǎn)畸胎史、父親吸煙史、母親孕期營養(yǎng)不良、母親孕期情緒不良。見表3。

表3 出生缺陷危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 綜合干預(yù)對降低出生缺陷發(fā)生率有一定效果

本研究顯示，珠海市圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率為169.8/萬，低于同期廣東省平均水平（208.3/萬），略高于同期全國平均水平（134.9/萬）。實施干預(yù)措施后，出生缺陷發(fā)生率下降。同時，出生缺陷順位也發(fā)生變化，神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率降低，說明采取綜合干預(yù)措施對嚴重明顯畸形及多發(fā)畸形等方面有效果，特別是增補葉酸對降低神經(jīng)系統(tǒng)缺陷發(fā)生率的效果明顯。另一方面，先天性心臟病、多（并）指（趾）發(fā)生率較高，提示我們應(yīng)推廣B超篩查，提高肢體畸形、先天性心臟病的產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)率，從而降低圍產(chǎn)兒出生缺陷率。

3.2 出生缺陷危險因素

出生缺陷是一種多因素疾病，病因包括遺傳、環(huán)境及兩者的相互作用。本研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期接觸化學(xué)制劑、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、母親孕期營養(yǎng)不良、生產(chǎn)畸胎史、父親吸煙史和母親孕期情緒不良等因素與出生缺陷發(fā)生密切相關(guān)。這與臨床報道相符［2］。母親孕期接觸物理、這化學(xué)有害物質(zhì)與先天畸形密切相關(guān)。國內(nèi)外很多研究表明，妊娠期接觸高溫、噪聲、化學(xué)制劑、放射物質(zhì)、農(nóng)藥等均與先天畸形有關(guān)［3，4］。本研究顯示，母親孕期接觸化學(xué)制劑與先天畸形發(fā)生有關(guān)，這提示隨著工農(nóng)業(yè)、交通的飛速發(fā)展，食品中所含激素及化學(xué)制劑等不安全物質(zhì)的增加，大量的化學(xué)物質(zhì)和“三廢”物質(zhì)產(chǎn)生，這些物質(zhì)長期積蓄在體內(nèi)可導(dǎo)致基因突變或染色體畸變。

既往研究中，關(guān)于流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)與先天畸形的關(guān)系報道較多，多認為流產(chǎn)次數(shù)的增加提高了先天畸形發(fā)生的概率［5］。本次研究表明，流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、生產(chǎn)畸胎史是先天畸形發(fā)生的重要相關(guān)因素。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，母親孕期情緒不良與先天畸形有關(guān)，推測孕婦精神過度緊張時，腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素會過多地分泌，其可能阻礙某些組織發(fā)育和器官的形成；另外，情緒緊張時可能提高胎兒對致畸劑的敏感性［6］。

3.3 出生缺陷的預(yù)防控制措施

針對可以避免的可能導(dǎo)致出生缺陷的病因，在孕前采取各種有效的措施，并通過切斷病因鏈的薄弱處而達到控制和預(yù)防的效果［7］。葉酸對神經(jīng)管畸形具有預(yù)防作用，針對孕期婦女增補葉酸、進行產(chǎn)前B超篩查等干預(yù)措施，可使神經(jīng)管畸形發(fā)生率下降。而其他可經(jīng)單因素干預(yù)的項目有先天性風(fēng)疹綜合癥、先天性梅毒、碘缺乏病、Rh新生兒溶血等，可以采取針對性措施，進行進一步的對比研究分析。

相對于上述的有明確病因的出生缺陷，還有許多出生缺陷的病因是復(fù)雜和綜合性的，如先天性心臟病就是一種多基因易感性疾病。因此要建立多種形式的綜合措施，做好三級預(yù)防工作［8］。①開展健康教育宣傳；加強婚前醫(yī)學(xué)檢查及孕前、產(chǎn)前咨詢，培養(yǎng)全民優(yōu)生優(yōu)育的意識。②積極推動二級預(yù)防措施，努力提高產(chǎn)前篩查和診斷，加強對高危妊娠的監(jiān)測。③做好新生兒疾病篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，改善預(yù)后，避免給家庭、社會帶來沉重負擔。

［1］杜衛(wèi)，郭瑛.圍產(chǎn)兒出生缺陷與環(huán)境危險因素調(diào)查分析［J］.中國婦幼保健雜志，1999，14（9）：439.

［2］喻玉珍，姜曉瓊，楊歡.2006～2009年武漢市洪山區(qū)出生缺陷監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（1）：65－67.

［3］Torfs CP，Katz EA，Bateson TF，et al.Maternal medications and environ mental exposures as risk factors for gastrochisis［J］.Teratology，1996，54（1）：84－92.

［4］張晉起，劉永華，白華民，等.包頭市先天性出生缺陷危險因素的條件Logistic回歸分析［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1993，27（1）：29－31.

［5］楊蕾，羅春芬.42 873例圍產(chǎn)兒出生缺陷監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中國婦幼保健雜志，2001，16（11）：698.

［6］仇小強，曾小云，覃丹丹，等.廣西七城市圍產(chǎn)兒先天畸形危險因素的病例對照研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2003，24（6）：512－515.

［7］李啟波.出生缺陷的干預(yù)現(xiàn)狀及趨勢淺析［J］.醫(yī)院管理，2008，12（17）：91－92.

［8］郭瑛，杜衛(wèi)，厲彥芳.青島地區(qū)11 793例圍產(chǎn)兒出生缺陷危險因素監(jiān)測及干預(yù)效果分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11（2）：100－101.