閆春草 石樺 鐘偉

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)系衛(wèi)生勤務(wù)教研室，200433；2.濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

療養(yǎng)檔案(以下簡稱療案)是療養(yǎng)過程中診療文字記錄的總稱，是進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)、信息反饋、臨床研究和系統(tǒng)管理的重要資料，在臨床、循證、健康評價(jià)和疾病預(yù)測等方面有著重要的作用，它直接反映療養(yǎng)院的療養(yǎng)質(zhì)量和技術(shù)水平。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用，信息化管理的手段也運(yùn)用到療案書寫中，起到了積極的推動作用。為進(jìn)一步加強(qiáng)療案管理，使之更加切合療養(yǎng)院發(fā)展需要，我院開展了專項(xiàng)課題研究，課題組通過回顧文獻(xiàn)、專家咨詢、實(shí)踐應(yīng)用等多種方法，對現(xiàn)行療案存在的主要問題進(jìn)行了深入思考。如何大膽創(chuàng)新改革，加強(qiáng)療案管理，提高療案質(zhì)量，成為值得研究和探討的問題。

1 現(xiàn)行療案存在的問題

吳忠民[1]從療案首頁、入院記錄、療程記錄、出院記錄、輔助檢查、歸檔管理6個(gè)方面詳細(xì)論述了現(xiàn)行療案存在的問題，韓峰[2]、吳錫蓉[3]對此也進(jìn)行了一定程度的分析，究其原因主要可分為以下幾個(gè)方面。

1.1 療案模板方面原因 軍隊(duì)療養(yǎng)院現(xiàn)行療案管理系統(tǒng)，主要是基于2005年沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院研發(fā)的“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”，這次信息化過程主要針對原有手工書寫和UCDOS系統(tǒng)進(jìn)行改革，在信息化建設(shè)進(jìn)程中，起到了積極的作用，大幅度提高了管理效益和管理效能。但在具體療案書寫要求方面，依舊應(yīng)用一些原有模板，沒能進(jìn)行較大深入的改革，實(shí)際應(yīng)用中出現(xiàn)了一些問題：①病理診斷、臨床診斷等專業(yè)術(shù)語區(qū)分不夠。②隨員個(gè)數(shù)與實(shí)際數(shù)量較難吻合，特別是暑假期間超帶隨員情況，如果無法錄入系統(tǒng)則會導(dǎo)致隨員信息不準(zhǔn)確，出現(xiàn)漏管、失管現(xiàn)象。③臨床病案的印跡較重。療案在最初論證制定書寫規(guī)范時(shí)，缺乏充分的論證，主要由臨床方面的專家教授研究制定，盡管不少療養(yǎng)院專家或領(lǐng)導(dǎo)參與，但老一輩的專家多數(shù)由臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型，在療程、查房記錄、會診、轉(zhuǎn)診、出院等環(huán)節(jié)中，均按照醫(yī)院模式要求，盡管添加了理療、體療等療養(yǎng)方面的元素，但不夠側(cè)重，療案的景觀治療、理療、體療、心理調(diào)試、營養(yǎng)配餐、健康教育等療養(yǎng)特色不明顯，反而過度重視原有疾病的發(fā)病、誘因、就診情況和藥物治療，臨床印跡很重，導(dǎo)致現(xiàn)行療案千篇一律，重點(diǎn)不突出，真正療養(yǎng)元素缺失或不足。

1.2 醫(yī)生書寫方面原因 ①重視程度不夠。醫(yī)生對療案重要性認(rèn)識不到位，往往忽略其在臨床、科研、法律上的價(jià)值，書寫療案時(shí)易出現(xiàn)內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出、雷同現(xiàn)象及完成不及時(shí)。②現(xiàn)行體制制約。療養(yǎng)人員入住時(shí)間主要集中在每月01—03日和16—18日，特別是在療養(yǎng)旺季，入院高峰較為集中，療養(yǎng)院醫(yī)生缺編的現(xiàn)狀一時(shí)得不到緩解，導(dǎo)致醫(yī)生很難在規(guī)定時(shí)間完成療案。這種情況下，醫(yī)生往往只能疲于應(yīng)付，急于完成數(shù)量，勢必影響療案質(zhì)量。③惰性思想嚴(yán)重。由于電子療案等信息化技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，醫(yī)生在書寫療案時(shí)拷貝、粘貼的現(xiàn)象較為常見，現(xiàn)代化技術(shù)的應(yīng)用造成了醫(yī)生惰性加重，療案書寫時(shí)缺乏深入、細(xì)致的思考，療程中病情變化分析不到位，對個(gè)性化特征描述不足，療養(yǎng)計(jì)劃針對性不強(qiáng)。④缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)。經(jīng)查閱大量資料和實(shí)際療案，醫(yī)生在疾病矯治和療養(yǎng)效果評定時(shí)，疾病好轉(zhuǎn)、療養(yǎng)效果好的評價(jià)高達(dá)98.7%，甚至對一些新發(fā)現(xiàn)疾病，只要療養(yǎng)適應(yīng)證沒問題，在效果評定時(shí)均填寫好轉(zhuǎn)。這個(gè)結(jié)果往往是醫(yī)生主觀判斷，缺少客觀指標(biāo)支持，因此效果的真實(shí)性和可靠性需要進(jìn)一步論證。

1.3 輔助檢查方面原因 ①完成不及時(shí)。因療養(yǎng)期較短，部分復(fù)查結(jié)果反饋不及時(shí)，導(dǎo)致療案缺項(xiàng)。②診斷模糊。輔檢科室部分醫(yī)生責(zé)任心不夠強(qiáng)，診斷報(bào)告僅給出描述性診斷，“請結(jié)合臨床分析”運(yùn)用過多，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在疾病判斷方面似是而非。

1.4 療案管理方面原因 ①重治療、輕療養(yǎng)。主任查房、出院小結(jié)等方面，均強(qiáng)調(diào)藥物治療，而在療養(yǎng)、康復(fù)、保健、心理等方面要求甚少，導(dǎo)致療案出現(xiàn)過去史、現(xiàn)病史、藥物治療等內(nèi)容詳盡，而具體療養(yǎng)措施實(shí)施方面記錄甚少，甚至一筆帶過，較為籠統(tǒng)、模糊。②無專門療案審查督導(dǎo)機(jī)構(gòu)。療養(yǎng)院無專門審查療案的專家，療案質(zhì)量評價(jià)只依靠臨床科室主任、副主任代為審閱，導(dǎo)致公平性、嚴(yán)肅性、規(guī)范性受到影響。③療養(yǎng)滿意度調(diào)查有效性值得商榷。我們經(jīng)常通過療養(yǎng)滿意度調(diào)查量表了解療養(yǎng)員主觀感受，輔助評定療養(yǎng)效果。但量表的下發(fā)和收回均由所屬科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，出于情感和心理等方面考慮，多數(shù)療養(yǎng)員填寫不滿意較少，這樣量表缺少第三方評估，其真實(shí)性、可靠性值得商榷。

2 解決方法與對策

2.1 成立療案專家組 聘請療養(yǎng)專業(yè)威望較高的專家成立療案改革專家組，對現(xiàn)行療案存在問題進(jìn)行深入分析、研討，突出自然療養(yǎng)因子、理療、體療、景觀治療、心理治療等方面的特色記錄，使療案更具個(gè)性化，減輕臨床病案痕跡。

2.2 對療案進(jìn)行大致分型，以提高工作效率 ①對健康、亞健康首長書寫健康療案，進(jìn)行簡單記錄，只填寫基本信息和參與療養(yǎng)的項(xiàng)目名稱，省略病程記錄、查房記錄、出院小結(jié)等內(nèi)容。②對慢性輕癥患者書寫保健療案，比如高脂血癥、前列腺肥大、膽囊炎，可省略現(xiàn)病史，重點(diǎn)記錄療養(yǎng)計(jì)劃、療養(yǎng)措施等。③對穩(wěn)定期的高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等患者書寫專病康復(fù)療案，引入臨床路徑等理論方法，使其更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。④對恢復(fù)期、康復(fù)期等合并多種疾病，病情較為復(fù)雜的患者，書寫治療康復(fù)療案，突出藥物治療、療養(yǎng)措施等綜合治療手段的記錄，使其資料完整，使傳統(tǒng)治療的普遍性和療養(yǎng)措施的特殊性有機(jī)結(jié)合，突出療養(yǎng)院技術(shù)特色。⑤融入中醫(yī)養(yǎng)生元素。張疆[4]在《中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代療養(yǎng)》一文中指出了養(yǎng)生與療養(yǎng)的關(guān)系密不可分，而目前我們更多關(guān)注的卻是療養(yǎng)員的生理狀況，療養(yǎng)員到達(dá)療養(yǎng)場所后，首先進(jìn)行的是各種物理和實(shí)驗(yàn)室檢查，然后確定療養(yǎng)方案，其療養(yǎng)因子的選擇也多是注重生理功能的調(diào)節(jié)。應(yīng)該在療案書寫中反映出一定程度的養(yǎng)生觀念和保健意識，使祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代療養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，相互催生。

2.3 完善管理機(jī)制，提高療案質(zhì)量 通過強(qiáng)化質(zhì)量意識，嚴(yán)格檢查指導(dǎo)，實(shí)地巡查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等措施，不斷完善療案管理機(jī)制，從源頭、環(huán)節(jié)、末端把住質(zhì)量管理關(guān)[5]，加強(qiáng)幫帶指導(dǎo)、信息反饋、及時(shí)整改、不斷完善，規(guī)范療案書寫記錄內(nèi)容、療養(yǎng)治療措施和健康指導(dǎo)，切實(shí)提高療案的書寫質(zhì)量，使其成為療養(yǎng)員療養(yǎng)質(zhì)量評價(jià)的有力依據(jù)。

[1]吳忠民.療養(yǎng)檔案存在的常見問題及對策[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(12)：1142.

[2]韓峰.療案的質(zhì)量管理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(1)：24.

[3]吳錫蓉.淺談電子療案首頁質(zhì)量面臨的問題及對策[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(8)：708-709.

[4]張疆.中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代療養(yǎng)[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2003，5(4)：246.

[5]祝宏，黃廣杰，鄭守虎.電子病案書寫質(zhì)量管理做法[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(6)：599-600.