周建業(yè) 周衛(wèi)東 李繼紅 王玲 袁媛

扁桃體惡性淋巴瘤發(fā)病率近年有上升趨勢(shì)，因該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，局部活檢及常規(guī)病理學(xué)診斷有時(shí)較困難，故早期誤診率高。為探討單側(cè)扁桃體非霍奇金淋巴瘤的臨床特征及誤診原因、預(yù)防誤診，現(xiàn)將我科2005～2011年收治的14例單側(cè)扁桃體非霍奇金淋巴瘤報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 14例患者中，男性8例、女性6例;年齡30～76歲，平均52.6歲;病程2 d～3個(gè)月。就診時(shí)主訴:咽部不適、咽異物感11例，一側(cè)咽痛反復(fù)發(fā)作2例，因頸部淋巴結(jié)腫大就診1例。扁桃體外觀檢查:一側(cè)扁桃體明顯腫大，其中Ⅱ度腫大11例、Ⅲ度腫大3例;腫大扁桃體表面光滑呈暗紅色11例，表面糜爛1例，表面有膿性樣分泌物2例，其中1例類似于扁桃體周圍炎。14例中有1例因頸部淋巴結(jié)腫大就診，其余患者均未發(fā)現(xiàn)全身淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾大和腹部包塊等。14例患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診2～5次，誤診為慢性咽炎3例、扁桃體炎10例、扁桃體周圍炎1例。門診局部活檢2例，病理均提示慢性炎癥。

1.2 方法 本組14例患者中，住院后均行單側(cè)腫大扁桃體切除術(shù)。手術(shù)方法:局部麻醉下常規(guī)剝離或全身麻醉下低溫等離子切除。其中2例表面有膿性樣分泌物的患者先予抗炎治療3～5 d，然后手術(shù)。所有病例均送常規(guī)病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查，證實(shí)為扁桃體惡性淋巴瘤的患者，轉(zhuǎn)血液科化療或外院放、化療。

2 結(jié)果

14例患者證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細(xì)胞型11例、濾泡型3例。采用Ann Arbor(1971)分期法:I期12例、Ⅱ期2例。

3 討論

咽淋巴環(huán)的解剖部位包括扁桃體、舌根、口咽和鼻咽。咽淋巴環(huán)淋巴瘤屬結(jié)外淋巴瘤，其中發(fā)生于扁桃體者最多見(jiàn)。李月敏等［1］報(bào)道占 61.8% ～73.5%。在美國(guó)發(fā)生率更高，占92%［2］。侵犯扁桃體的淋巴瘤絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，極少數(shù)為霍奇金病。扁桃體惡性淋巴瘤的病因不明確，可能與環(huán)境污染、免疫缺陷、吸煙、飲酒及EB病毒感染等有關(guān)。本組資料中14例扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為慢性咽炎、扁桃體炎或扁桃體周圍炎，雖有2例行局部活檢，但病理均提示慢性炎癥，后在本院診斷為非霍奇金淋巴瘤。

本文中11例扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者以咽部不適、咽異物感為主訴，早期缺乏典型的、特征性的臨床表現(xiàn)，與慢性咽炎或慢性扁桃體炎的癥狀相似?；鶎尤漆t(yī)師或?qū)？漆t(yī)師對(duì)本病接觸較少，缺乏一定的認(rèn)識(shí)和了解，故誤診。2例患者伴有輕度咽痛，扁桃體表面有膿性樣分泌物，其中1例扁桃體周圍組織腫脹，與急性扁桃體炎、扁桃體周圍炎類似，在門診抗炎治療后，雖未痊愈，但咽痛減輕，膿性樣分泌物減少，掩蓋了真實(shí)病情，迷惑了臨床醫(yī)師，造成誤診。1例頸部淋巴結(jié)腫大的患者，首診醫(yī)師未引起足夠重視，誤以為是由扁桃體炎引起的頸部淋巴結(jié)腫大，未對(duì)患者詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，以致誤診。醫(yī)師過(guò)于依賴一次病理報(bào)告，本文中有2例在當(dāng)?shù)亻T診行局部活檢，病理均提示慢性炎癥，未行反復(fù)活檢或扁桃體切除活檢。因?yàn)楫?dāng)扁桃體表面有炎癥或分泌物時(shí)，若鉗取組織太淺，則取到的多為炎性物質(zhì)或壞死組織。并且扁桃體惡性淋巴瘤往往呈外生性生長(zhǎng)，發(fā)生于黏膜下，瘤體大而表面光滑，局部活檢時(shí)往往無(wú)法夾取深層組織，病理診斷較困難。對(duì)送檢組織未行免疫組織化學(xué)檢查。因?yàn)閷?duì)于淋巴瘤與反應(yīng)性淋巴結(jié)增生的區(qū)別、介于淋巴瘤和反應(yīng)性增生之間的不典型病例及早期淋巴瘤的診斷，常規(guī)病理學(xué)檢查有時(shí)診斷較困難，存在一定的局限性。免疫組織化學(xué)檢查不僅能確診疑難病例，還能對(duì)淋巴瘤進(jìn)行詳細(xì)分類。本文中有5例是經(jīng)免疫組織化學(xué)檢查而確診。

臨床醫(yī)師應(yīng)拓寬知識(shí)面，不僅要熟練掌握本專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)了解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提高對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)和診斷。有時(shí)需摒棄傳統(tǒng)思維模式及定式思維方法，對(duì)疾病要有充分的診斷依據(jù)及鑒別診斷。慢性扁桃體炎與扁桃體非霍奇金淋巴瘤在外觀上往往有區(qū)別。慢性扁桃體炎的兩側(cè)扁桃體大小、色澤兩側(cè)基本對(duì)稱，表面有瘢痕，黏膜無(wú)潰爛，擠壓腭舌弓有分泌物從隱窩口溢出。而對(duì)一側(cè)扁桃體明顯腫大，大小、色澤兩側(cè)不對(duì)稱，特別是30歲以上，短期內(nèi)單側(cè)扁桃體無(wú)痛漸進(jìn)性增大的患者，有的甚或表面黏膜有潰爛，需要足夠重視，應(yīng)考慮到扁桃體非霍奇金淋巴瘤的可能性，應(yīng)行扁桃體活檢。腫大扁桃體伴有炎癥經(jīng)抗炎治療后，若臨床癥狀未能痊愈或?qū)λ幬锊幻舾?，一?cè)扁桃體仍腫大，用慢性扁桃體炎或扁桃體周圍炎無(wú)法解釋時(shí)，應(yīng)行扁桃體活檢。戚建偉等［3］報(bào)道，扁桃體非霍奇金淋巴瘤多有上呼吸道及全身系統(tǒng)癥狀。因此，對(duì)于單側(cè)扁桃體腫大，特別是短期內(nèi)單側(cè)扁桃體無(wú)痛漸進(jìn)性增大的患者，需詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)發(fā)熱及無(wú)法解釋的盜汗，有無(wú)皮膚瘙癢及體質(zhì)量減輕。其次要詳細(xì)檢查全身淺表淋巴結(jié)，必須細(xì)心檢查咽淋巴環(huán)，查看扁桃體的外觀形態(tài)、觸摸質(zhì)地，要注意肝、脾有無(wú)腫大，有無(wú)腹部包塊，對(duì)可疑者必須行扁桃體活檢。扁桃體局部活檢時(shí)，活檢鉗應(yīng)先插入扁桃體深部，再?gòu)堥_(kāi)鉗嘴夾取深部組織。如果一次局部活檢提示為扁桃體慢性炎癥，而臨床高度懷疑是惡性淋巴瘤，需再次活檢，或行扁桃體切除，這樣可以提高確診率。活檢組織應(yīng)送常規(guī)病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查，以期提高病理確診率。

總之，短期內(nèi)若有進(jìn)行性扁桃體單側(cè)腫大、扁桃體外觀可疑者，應(yīng)行扁桃體局部活檢或以活檢為目的的扁桃體切除術(shù)。當(dāng)扁桃體雙側(cè)不對(duì)稱和藥物治療不敏感時(shí)，首診醫(yī)師要提高警惕，應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能，以防誤診及漏診。

［1］李月敏，張偉京.咽淋巴環(huán)淋巴瘤臨床研究進(jìn)展［J］.白血病·淋巴瘤，2002，11(1):48-50.

［2］Lee JT，Paquette R，Sercarz JA，et al.Mucosa-associated lymph-joid tissue lymphoma of the lingual tonsil［J］.Am J Otolaryngol，2002，21(4):271-276.

［3］戚建偉，樊賢超，王長(zhǎng)寬，等.單側(cè)扁桃體腫大與非霍奇金淋巴瘤［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(9):469-470.