王寬宇，孫優(yōu)昶，陳 靜

早期離斷截肢術治療糖尿病足研究進展

王寬宇1，孫優(yōu)昶2，陳 靜1

糖尿病足；早期離斷；截肢術

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài),如潰瘍、骨及關節(jié)病變乃至所引起的壞疽等，往往是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結果[1]。從皮膚到骨與關節(jié)的各層組織均可受累，甚至可以發(fā)生局部或全足壞疽，具有很強的致殘性和較高的致死率。我國糖尿病患者并發(fā)足壞疽者約占0.9%～1.7%，而60歲以上則約占2.8%～14.5%，男女發(fā)病之比為3∶1。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料，所有進行低位遠端截肢手術患者，有40%～70%與糖尿病有關[2]。

1 早期離斷截肢術

李令根等[3]于2001年首次提出早期離斷截肢術治療糖尿病足的方法。為了更好地保存肢體，離斷平面應沿正常皮膚與炎癥皮膚交界處確定，按正常截肢術的操作，截肢后殘端開放或簡單縫合。2001年—2009年間共做了30余例，都收到了很好的效果。證明早期離斷截肢術是一個確實可行的方法。

1.1 手術適應證 經(jīng)過適當?shù)闹委?，患肢皮膚溫度變暖，血運改善；患肢持續(xù)疼痛，影響睡眠并極度體力消耗者；患肢炎癥較重，并有全身中毒癥狀者；確定肢端壞疽為不可逆者。1.2 離斷方法 按正常截肢術的操作，離斷平面應沿正常皮膚與炎癥皮膚交界處確定。上止血帶前抬高患肢5 min的方法進行驅血。切開皮瓣直達深筋膜，避免剝離皮下組織，保留足夠長皮瓣。術中游離神經(jīng)血管，正常切斷結扎后，將肌肉縫于殘端（肌肉固定術）。術后殘端開放或者簡單縫合，下引流條。

1.3 術后換藥 若離斷后殘端裂開，術后換藥促進切口愈合是重要的步驟。李令根等[3]應用自制的外用殼聚糖中藥復合藥膜（含有紫草、當歸、白芷、血竭、珍珠等中藥有效成分及基質殼聚糖）換藥，取得了較好療效。具體方法為：患者術后第2 d即切口周圍碘伏消毒，拔出引流條，創(chuàng)面生理鹽水清洗后敷上殼聚糖中藥復合藥膜，外層使用紗布包扎?；颊咭暰唧w情況，每日一換藥；如滲出較多，可1 d多次換藥。2周后大部分患肢炎癥可消退，可隔日換藥。一般2～3月即可愈合出院。

1.4 后期治療 如有殘骨突出無法愈合或者長期不愈合者，待局部炎癥消退后行截骨術。

2 早期離斷術的應用

楊博華等[4]于2009年也提出相似的方法，認為在盡可能減少死亡率的同時，必須考慮截肢殘端康復條件的影響。近端截肢固然可以保證傷口的愈合，但病人可能失去或減少康復和行動的能力。一個供血不足的殘端，可能需要較長時間的愈合，甚至面臨第二次截肢。理想的平面是在保證傷口愈合的最遠端。一般原則是，在去除病灶的前提下，盡可能保留殘肢的長度。對缺血壞死的肢體，應盡量保留活組織和殘端的長度。

糖尿病足截肢適應證及截肢平面的選擇，是醫(yī)學界尚待解決的一個難題。徐旭英等[5]通過36例患者的分析，對足壞疽癥狀、證型、實驗室檢查及物理檢查的量化處理，分析其與截肢決策及截肢平面選取的關系，探討應用各指標確定截肢及截肢平面選取的可行性。提出綜合評分法，得出的結論：積分小于19分不需截肢，19～25分之間可截可不截，大于25分需截肢治療。積分越高則截肢的風險相應亦高。APO-a1、APO-b、FIB是表示傷者全身狀況的參數(shù)，全身狀況差，使一些“臨界性”傷肢值增高，促使截肢成為必然。認為其是一種準確率比較高的量化評定標準，對實際臨床工作有一定參考價值。糖尿病足的截肢治療應該選擇在分數(shù)低，全身狀態(tài)好的情況下，也就是早期離斷患肢，對患者的預后及離斷面的愈合有一定的積極意義。

舒斌等[6]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足截肢平面的選擇與病程、血管狹窄程度、外周神經(jīng)障礙相關，而與Wagner分級、創(chuàng)面感染情況無顯著相關性；截肢愈合質量與年齡、血糖水平、血管狹窄程度相關，而與Wagner分級、外周神經(jīng)障礙、創(chuàng)面感染情況無顯著相關性。認為糖尿病病程、外周神經(jīng)病變和外周血管神經(jīng)病變，對糖尿病足截肢平面的選擇具有相當高的價值，可以作為截肢平面判斷的量化標準。由此可見，糖尿病足應選擇在病程短、外周神經(jīng)病變和外周血管神經(jīng)病變都比較輕的時候進行截肢治療。早期的離斷患肢，對患者術后的生存及創(chuàng)面的愈合有一定的臨床意義。

3 結語

通過不斷的臨床研究和觀察，早期離斷患肢解決了肢端組織壞死、壞死創(chuàng)面感染、肢端劇烈疼痛等并發(fā)癥。避免了壞死范圍的不斷擴大，減輕了患者面對劇烈疼痛時受到的巨大體力消耗，改善了全身中毒癥狀。同時早期離斷患肢也減低了截肢平面，減輕了患者的心理壓力，提高了生活質量。早期離斷患肢也存在的不足之處：因多種因素可能需要二次手術，很多患者難以接受；術后治療時間較長，一般需2～3個月或更長時間；術后換藥時間長，需長時間堅持認真換藥。糖尿病足是跨學科的疑難病癥，常合并多種并發(fā)癥，需要多個學科干預治療，臨床上要掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，在不同發(fā)展階段，發(fā)揮中醫(yī)、西醫(yī)各自優(yōu)勢。早期離斷是截肢術的一種改良方法，滿足了病人對高生活質量的追求。雖然有些困難沒有克服，但是隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，早期離斷不僅可以配合中藥藥膜使用，而且還可以融合更多的新技術、新治療方法，來共同克服未解決的困難。這種超前思維必然大有作為，是今后研究的重要方向之一。

[1]許樟榮.糖尿病足病變診斷和治療[J].中國糖尿病雜志,2001,9(3): 180-183.

[2]國際糖尿病足工作組.糖尿病足國際臨床指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:2-9.

[3]李令根,高杰,趙鋼.早期離斷在糖尿病下肢血管病變肢端壞疽中的應用[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2010,3（2）：90-91.

[4]楊博華,劉鳳桐.糖尿病足的截肢與截趾[J].中國臨床醫(yī)生,2009, 37(3):23-24.

[5]徐旭英,呂培文,楊煥杰.糖尿病足截肢臨床分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2010,12(2):83-86.

[6]舒斌,陳蕾,祁少海.糖尿病足截肢平面及愈合因素的分析[J].中華損傷與修復雜志,2010,5(1):56-60.

（收稿：2011-12-06 修回：2012-05-16）

（責任編輯 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2012)05-0539-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.045

黑龍江省中醫(yī)藥管理局資助項目（ZHY10-Z13）

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院普外二科（哈爾濱 150040）

2.黑龍江中醫(yī)藥大學碩士研究生

王寬宇，E-mail：wangkuanyu_1964@yahoo.com.cn