魏人前 曹興海 涂大華

頸椎結核在脊柱結核中較胸腰椎結核發(fā)病率低，占脊柱結核的5%左右［1-2］，但致殘率高且癥狀嚴重。保守治療常殘留后凸畸形和神經功能恢復不理想，在抗結核治療的基礎上進行積極的手術治療，以期在脊髓減壓的同時糾正后凸畸形，可提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低致殘率。2007—2010年，廣東省佛山市第二人民醫(yī)院收治16例成人頸椎結核合并四肢癱，在聯(lián)合規(guī)范抗結核藥物治療的基礎上，早期采用頸椎前路病灶清除、椎管減壓、植骨融合內固定手術，神經功能得到有效的恢復，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

一、一般資料

1.患者情況：2007年5月至2010年3月廣東省佛山市第二人民醫(yī)院骨科收治的16例頸椎結核伴截癱患者，其中男10例，女6例；年齡21～56歲，平均（40±2）歲。其中病變累及頸椎：C3－4段2例；C4－5段 3 例；C4－6 段 3 例；C5－6 段 7 例；C5－7 段1例。其中5例起初出現(xiàn)頸肩疼痛誤診為頸椎病，3～4周后出現(xiàn)四肢乏力、大小便功能障礙。其余11例從發(fā)現(xiàn)頸椎結核至出現(xiàn)癱瘓癥狀的時間為2～10d，脊髓功能按Franke1分級標準［3］：B級8例，C級7例，D級1例。12例伴有午后潮熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，既往有肺結核病史1例。

2.診斷檢查：①實驗室檢查：本組患者均行結核菌素實驗（PPD）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C－反應蛋白（C－reactive protein，CRP）及肝腎功能檢查。PPD陽性10例，其中“＋”4例，“＋＋”6例；16例ESR均升高，＞50mm／1h 10例，介于30～50mm／1h6例；16例CRP均升高，CRP 10～56μg／L，平均30μg／L。②影像學檢查：全部患者均行胸部X線平片、頸椎正側位X線片、CT及MRI檢查。頸椎正側位X線片、CT檢查顯示16例患者C3－7有不同程度的椎體破壞、死骨形成、椎間隙變窄或消失，MRI顯示11例C4－6患者頸脊髓腹側受壓及咽后冷膿腫，其中10例出現(xiàn)了后凸畸形，Cobb角10°～25°，平均16°，依據(jù)結核中毒癥狀、頸部疼痛或活動受限、截癱體征及實驗室檢查、影像學檢查確診為結核12例。另外4例臨床診斷為頸椎結核，術后病理確診。

二、抗結核方案

采用標準抗結核方案（3SHRZ／9HRZ）［4］治療12個月。抗結核治療2～3周后行頸椎前路病灶清除、椎管減壓、植骨融合內固定手術。如果抗結核治療過程中，2～3d內患者出現(xiàn)四肢感覺肌力快速下降或大小便失禁，MR提示頸脊髓受壓信號異常，予以早期手術治療，本組12例患者因出現(xiàn)上述癥狀而實施早期手術。

三、手術方法

頸前右側橫切口，在顯露過程中，因頸前組織炎性水腫與粘連，應特別注意保護喉上神經和喉返神經。到達椎前筋膜時，用手指觸摸椎前軟組織，確定膿腫的部位和范圍，并用C臂（800mA C形臂X射線機，德國西門子公司生產）定位進一步確認病灶，切開膿腫壁后吸盡膿液，采用刮匙將干酪樣壞死組織、死骨和肉芽等刮凈，徹底切除椎體病變，直至露出椎體骨質并呈新鮮滲血，當清除病灶靠近后縱韌帶，用Caspar椎體牽開器撐開上下正常椎體以穩(wěn)定脊柱，繼續(xù)清除椎管內膿汁、干酪樣物質及肉芽組織直至顯露后縱韌帶，鑿出植骨床，用Caspar椎體牽開器繼續(xù)撐開上下椎體恢復頸椎凸向前曲度，清除完畢后生理鹽水沖洗，植入支撐骨（其中6例取自體髂骨，10例自體鈦網(wǎng)髂骨植骨），并行頸前路鋼板內固定。放置引流管后，逐層關閉切口。術中標本均送冰凍活檢，術后標本送病理切片檢查進一步證實結核診斷。術中出血100～300ml，平均150ml。

四、術后處理

常規(guī)應用抗生素（頭孢唑啉，靜脈滴注，5.0g／次，1次／d）、脫水劑（20%甘露醇，靜脈滴注，125ml／次，2次／d）及神經營養(yǎng)藥物（甲鈷胺注射液，1.0mg，靜脈推注，1次／d）5～7d；霧化（鹽酸糜蛋白酶1000U＋地塞米松5mg）吸入20min／d，持續(xù)2～3d。術后2d帶頸托抬高床頭，頸托固定4～8周，術后繼續(xù)按標準抗結核方案治療，術中組織標本常規(guī)做藥敏（利福平、異煙肼、乙胺丁醇、氧氟沙星等抗結核藥物）試驗和菌種鑒定，使用敏感度高的抗結核藥物。術后0.5、1、2、3、6個月定期復查 ESR、CRP、肝腎功能、X線攝片。

五、治愈標準

根據(jù)天津醫(yī)院制定的結核治愈標準［5］：（1）一般健康情況好，食欲尚佳，體溫不高，ESR正?；蚪咏?；（2）局部不痛或基本不痛，不腫，無膿腫，無竇道；（3）X線顯示軟組織不腫，膿腫消失或鈣化，死骨已吸收、取出或被替代。起床活動1年后或參加工作6個月仍能保持以上3個條件者為治愈。

結 果

本組無術中并發(fā)癥，切口均1期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均21個月。后凸畸形都得以矯正，頸椎生理前凸得以恢復，術后隨訪未見矯形角度的明顯丟失。病變椎體及植骨在3～6個月內融合，沒有移植骨的吸收，無骨不連、假關節(jié)發(fā)生。所有患者術后頸部疼痛等癥狀消失或明顯改善，10例患者術后1周內肌力有較快的恢復，6例患者術后1個月內感覺、運動逐漸好轉，所有患者大小便功能均在術后1個月內改善。Frankel分級提高1～3級，1例Frankel分級B級和1例Frankel分級C級的患者術后恢復達D級，其余皆恢復到E級。本組患者皆治愈，28個月未見復發(fā)。

討 論

結核病灶為特殊感染病灶，早期對于感染病灶內應用內置物一直為禁忌。1993年，日本學者Oga等［6］就Mtb和（表皮）葡萄球菌進行比較研究，發(fā)現(xiàn)Mtb在內置物表面形成的菌落數(shù)少、多糖膜薄，因而對抗結核藥物的抵抗力弱，不影響Mtb對抗結核藥物的敏感度，為內固定物在結核病灶中直接應用提供了理論依據(jù)。在系統(tǒng)、科學、規(guī)律地使用抗結核藥物的條件下，應用內固定治療頸椎結核較非內固定治療具有以下優(yōu)點［5，7］：（1）提高手術節(jié)段即刻穩(wěn)定，術后佩帶簡單支具即可早期下床活動，減少了并發(fā)癥。（2）有利于矯正后凸畸形。（3）堅強內固定能減少植骨塊移位率、提高植骨融合率，降低住院費用和時間。但并非所有的脊柱結核手術都需要內固定，特別是對兒童患者，傳統(tǒng)病灶清除植骨融合術也取得了較好的療效［8］。由于內固定手術也破壞了脊柱的穩(wěn)定性，特別是后入路內固定；同時由于內固定是暫時穩(wěn)定脊柱，不能取代植骨融合，如果融合不成功，任何內固定終將失敗。

病灶清除植骨融合術為手術治療頸椎結核的傳統(tǒng)經典術式。如果頸椎結核病灶清除后單純植骨，早期抵抗前屈、壓縮的力量較強，而抵抗扭轉、側彎、后伸的力量差，在體位變化脊柱扭轉或后伸間隙增大時，植骨塊易移動，甚至脫出。目前，前路病灶清除同期行植骨內固定是治療頸椎結核非常有效的手術方法。由于鈦網(wǎng)自體髂骨植骨與單純自體髂骨植骨的愈合率相同［9］，且鈦網(wǎng)自體髂骨植骨長短可隨意裁剪，大小可選擇，同時其抵抗頸椎前屈、壓縮扭轉、側曲的力量較皮質骨植骨強，可增加局部的穩(wěn)定性，與內固定結合更增加了重建頸椎的早期穩(wěn)定性［10］。而且與皮質骨植骨相比，能抵擋手術節(jié)段塌陷，防止后凸畸形的發(fā)生［11］。臨床研究表明，植骨塊的穩(wěn)定與其最終融合有著相當密切的關系，如果融合不成功，任何內固定終將失敗。本組早期6例行單純自體髂骨植骨，以后10例行自體髂骨鈦網(wǎng)植骨，植骨在3～6個月內融合。

頸椎結核的手術時機視病情而定，對于已出現(xiàn)四肢癱的患者，尤其是癱瘓癥狀進行性加重的患者，在排除粟粒性肺結核和心肺功能障礙的前提下應盡早手術，必要時行急診手術。許多學者認為：伴有四肢癱的患者，最佳的臨床結果需要早期、積極的神經結構的減壓，以期獲得神經功能的恢復；因此，對伴急性神經損害的患者，在抗結核開始后24h內即可施行病灶清除內固定植骨融合術，而無需有內固定失敗之慮［12-13］。本組12例患者，發(fā)現(xiàn)結核2～3d后迅速出現(xiàn)四肢癱伴大小便失禁，予以急診手術治療，神經受損癥狀1個月后恢復正常，經過隨訪結核未復發(fā)，治療效果滿意。但必須強調，頸椎結核是全身結核感染的局部表現(xiàn)，規(guī)范的抗結核藥物治療仍是頸椎結核外科治療的基礎，是有效防止結核復發(fā)的根本，同肺結核藥物治療一樣，必須遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則。

結合本組手術操作的經驗，頸椎前路病灶清除植骨融合術手術過程中應注意以下幾個問題：（1）充分清除病灶，解除脊髓壓迫。將死骨、壞死椎間盤、肉芽組織，以及干酪樣物質等徹底清除；盡量將膿腫壁切除干凈，直至顯露后縱韌帶，使脊髓充分減壓，為脊髓功能創(chuàng)造條件。（2）病變椎體清除至骨面新鮮滲血。用尖嘴咬骨鉗或刮匙從病灶邊緣開始逐層向病灶外圍咬除，刮除周圍的硬化壁直至“亞正?！弊刁w暴露為止，即斷面無硬化骨、無死腔、無干酪樣物質及肉芽組織，同時注意要結合CT所見將其隱蔽的硬化洞刮除。目的是促進植骨愈合及改造病灶血液循環(huán)，使結核藥物進入病灶區(qū)發(fā)揮作用。（3）充分發(fā)揮椎體撐開器的作用。頸椎結核病灶破壞了頸椎的穩(wěn)定性，當病灶清除到脊柱中柱時，可利用Caspar椎體牽開器撐開上下正常椎體，使頸椎局部達到即刻穩(wěn)定，有利于椎管充分減壓，充分行病灶清除，術中盡量減少頸椎異?；顒樱⒁獗Ｗo脊髓功能。病灶清除、椎管減壓完畢后用Caspar椎體牽開器繼續(xù)撐開上下椎體，以恢復頸椎高度及正常生理曲度，同時還能使后方折疊內陷的黃韌帶、小關節(jié)囊得以復位，增加椎管容積、有利于脊髓、神經根功能的恢復，糾正后凸畸形。（4）上頸椎結核病灶清除較為困難，如果采用經口腔入路進行寰樞椎結核病灶清除，經此入路雖然解剖結構簡單，但容易導致混合感染，對有咽后壁膿腫形成的患者容易形成竇道，且術后護理任務繁重，可選擇采用高位頸前切口咽后入路，行前路鼻內鏡輔助病灶清除、后路固定［14］。

頸前路病灶清除植骨融合內固定術，為頸椎結核合并四肢癱的早期臨床治療提供了一種可靠的外科手術方法，應根據(jù)患者實際病情，選擇適當?shù)氖中g時機。但頸椎結核外科治療只是輔助治療方法，有效的抗結核治療及術后神經功能康復理療才是頸椎結核治療的基礎。由于臨床應用時間短，此手術方法的遠期療效仍有待觀察。

［1］Khorvash F，Javadi AA，Izadi M，et al.Spinal tuberculosis：a major public health hazard in Isfahan.Pak J Biol Sci，2007，10（19）：3400－3404.

［2］Mulleman D，Mammou S，Griffoul I，et al.Characteristics of patients with spinal tuberculosis in a French teaching hospital.Joint Bone Spine，2006，73（4）：424－427.

［3］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準.北京：北京科學技術出版社，2005.

［4］饒書城，宋躍明.脊柱外科手術學.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［5］陳興，馬遠征，薛海濱，等.前路病灶切除椎間植骨內固定治療頸椎結核.中國防癆雜志，2003，25（3）：136－139.

［6］Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Spine，1993，18（13）：l890－l894.

［7］塔依爾江·亞生，阿不都拉·阿不都克依木，吐魯洪江·吐地.頸椎結核內固定和非內固定療效比較.新疆醫(yī)學，2010，40：4－7.

［8］Moon MS，Kim SS，Lee BJ，et al.Spinal tuberculosis in children：Retrospective analysis of 124patients.Indian J Orthop，2012，46（2）：150－158.

［9］Lu DC，Wang V，Chou D.The use of allograft or autograft and expandable titanium cages for the treatment of vertebral osteomyelitis.Neurosurgery，2009，64（1）：122－129；discussion 129－130.

［10］Koptan W，Elmiligui Y，Elsharkawi M.Single stage anterior reconstruction using titanium mesh cages in neglected kyphotic tuberculous spondylodiscitis of the cervical spine.Eur Spine J，2011，20（2）：308－313.

［11］Pee YH，Park JD，Choi YG，et al.Anterior debridement and fusion followed by posterior pedicle screw fixation in pyogenic spondylodiscitis：autologous iliac bone strut versus cage.J Neurosurg Spine，2008，8（5）：405－412.

［12］Ramani PS，Sharma A，Jituri S，et a1.Anterior instrumentation for cervical spine tuberculosis：an analysis of surgical experience with 61cases.Neurol India，2005，53（1）：83－89.

［13］錢邦平，邱勇，王斌，等.頸椎結核的手術適應證選擇與療效評價.實用骨科雜志，2010，16（1）：11－15.

［14］段春岳，王錫陽，蔣衛(wèi)紅，等.后路固定頸前路鼻內鏡輔助病灶清除治療上頸椎結核.臨床骨科雜志，2009，12（4）：367－370.