孟凡亮 劉慶福 李建之 王桂梅 呂士芹

隨著各地耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的開(kāi)展，耐藥結(jié)核病患者報(bào)告數(shù)亦逐漸上升。根據(jù)2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查數(shù)據(jù)估算，全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核患者56.0萬(wàn)例，其中初治患者為45.9萬(wàn)例，復(fù)治患者為10.1萬(wàn)例［1］。國(guó)家“十二五”規(guī)劃提出，我國(guó)未來(lái)數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)，耐藥形勢(shì)十分嚴(yán)峻。泰安市結(jié)核病防治院是泰安市惟一定點(diǎn)收治結(jié)核病患者的專(zhuān)科醫(yī)院，筆者對(duì)2011年在泰安市結(jié)核病防治院就診的痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者進(jìn)行了耐藥情況調(diào)查，分析了以上患者的耐藥情況，為臨床對(duì)耐藥結(jié)核病的診治提供參考。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

收集從2011年1月1日至12月31日在泰安市結(jié)核病防治院就診的痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者233例，男性175例，女性為58例?；颊叩钠骄挲g為（47.18±19.45）歲，137例在45歲以上，占58.80%（137／233）。初治組患者171例（73.39%），平均年齡為（45.56±19.27）歲；復(fù)治組患者62例（26.61%），平均年齡為（55.84±18.54）歲。

二、研究方法和內(nèi)容

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)233例痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者的一般資料、本次住院前是否用過(guò)抗結(jié)核藥物、痰Mtb藥敏結(jié)果等相關(guān)資料進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。

三、患者的分類(lèi)及相關(guān)定義

通過(guò)查閱痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的資料并結(jié)合結(jié)核病專(zhuān)報(bào)網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)文獻(xiàn)［2］將患者分為“初治”和“復(fù)治”兩組，根據(jù)在本次住院治療之前是否用過(guò)抗結(jié)核藥物，將“初治”患者進(jìn)一步分為兩類(lèi)（用過(guò)與未用過(guò)抗結(jié)核藥物）。

痰培養(yǎng)菌株對(duì)6種抗結(jié)核藥物中任何1種或1種以上的抗結(jié)核藥品耐藥時(shí)定義為“耐藥”。根據(jù)耐藥情況將患者分為單耐藥結(jié)核病、多耐藥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核?。∕DR－TB）等3種類(lèi)型［3］進(jìn)行分析。

四、實(shí)驗(yàn)室方法

痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)：分枝桿菌分離培養(yǎng)應(yīng)用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)法，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)［4］進(jìn)行操作，質(zhì)量控制采用 Mtb標(biāo)準(zhǔn)菌株（H37Rv菌株）。對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本嚴(yán)格按照文獻(xiàn)［4］進(jìn)行S、Km、INH、RFP、EMB和PAS等6種抗結(jié)核藥物的敏感度測(cè)定。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有資料錄入Access數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者的總體耐藥情況

在233例痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，111例對(duì)6種藥物均敏感，122例有不同程度的耐藥，耐藥率為52.36%（122／233），45歲以上的年齡組耐藥率為55.47%（76／137），初治組患者耐藥率為51.46%（88／171），復(fù)治組患者耐藥率為54.84%（34／62）。

二、痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者對(duì)6種抗結(jié)核藥物的耐藥情況

耐藥率最高的藥物為一線抗結(jié)核藥物INH（30.04%）、S（24.46%）、EMB（23.18%）和 RFP（16.74%），耐藥率較低的為二線藥物PAS（15.88%）和Km（7.30%）。其中，初治組患者主要耐藥的藥物為INH（26.90%）、S（25.15%）、EMB（22.81%），復(fù)治組患者主要為INH（38.71%）、RFP（25.81%）、EMB（24.19%），二組略有不同，見(jiàn)表1。

表1 痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者對(duì)6種抗結(jié)核藥物的耐藥情況

三、初治患者曾使用抗結(jié)核藥情況

在171例初治痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者中，在本次住院之前，從未使用抗結(jié)核藥患者占84.80%（145／171），曾 用 過(guò) 抗 結(jié) 核 藥 的 患 者 占 15.20%（26／171）。其中，未使用抗結(jié)核藥的初治患者中有8例為 MDR－TB患者，耐藥率為5.52%（8／145）；用過(guò)抗結(jié)核藥的初治患者中有6例MDR－TB患者，耐藥率為23.08%（6／26），對(duì)兩組的 MDR－TB耐藥率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.699，P＜0.05）（表2）。

表2 171例痰培養(yǎng)陽(yáng)性初治患者的耐藥情況 （例）

四、耐藥結(jié)核病患者的耐藥分型

在122例耐藥肺結(jié)核患者中的耐藥類(lèi)型，多耐藥結(jié)核病構(gòu)成比為50.00%（61／122），其次是單耐藥結(jié)核病（28.69%，35／122）和 MDR－TB（21.31%，26／122）。在初治患者中 MDR－TB的構(gòu)成比為15.91%（14／88），低于復(fù)治患者中 MDR－TB的構(gòu)成比（35.29%，12／34）。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，122例耐藥患者中初治患者和復(fù)治患者耐藥類(lèi)型構(gòu)成的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.409，P＜0.05）（表3）。

表3 122例耐藥患者的耐藥類(lèi)型分布［例數(shù)（構(gòu)成比，%）］

此外，233例患者的MDR－TB的耐藥率為11.16%（26／233），初治組的耐藥率為8.19%（14／171），復(fù)治組的耐藥率為19.35%（12／62），對(duì)兩組的耐藥率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.724，P＜0.05）。

討 論

一、痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者耐藥率較高

2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查顯示，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率為37.79%，初治涂陽(yáng)為35.16%，復(fù)治涂陽(yáng)為55.17%［1］。本研究對(duì)2011年1月1日至12月31日期間在泰安市結(jié)核病防治院就診的233例痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)顯示，我院痰培養(yǎng)陽(yáng)性的初治肺結(jié)核患者耐藥率高于國(guó)家調(diào)查結(jié)果及其他研究的報(bào)道［5-6］，而復(fù)治患者的耐藥率與國(guó)家的調(diào)查結(jié)果基本持平?？赡芤?yàn)槲以鹤鳛樘┌彩形┮坏囊凰屑?jí)結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院，收治的對(duì)象主要為本地區(qū)的重癥和難治性結(jié)核病患者，這些患者多數(shù)為低收入者，平時(shí)對(duì)自己身體狀況不重視加上對(duì)結(jié)核病知識(shí)了解較少，拖延到出現(xiàn)較重癥狀后才來(lái)專(zhuān)科醫(yī)院診治，導(dǎo)致耐藥率較高。

二、對(duì)INH、S、EMB和RFP的耐藥率較高

痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥率較高，INH耐藥率最高，其次為S和EMB，對(duì)二線抗結(jié)核藥PAS和Km耐藥率低，與廣東、深圳和昆明等地的研究一致［7-9］。在耐藥率排名前3位的藥物中，除INH和EMB外，初治組主要為S，而復(fù)治組主要為RFP。INH和S兩種藥物耐藥率較高的原因：可能為20世紀(jì)80年代中期以前，肺結(jié)核患者化療方案主要是以S和INH為主，應(yīng)用較為普遍；S作為氨基糖甙類(lèi)抗生素，以前還常應(yīng)用于一般細(xì)菌治療，這可能也是導(dǎo)致初治患者對(duì)S的耐藥率較高的原因。本項(xiàng)研究中45歲以上年齡組的耐藥率（55.47%）較高，該人群發(fā)生結(jié)核病更有可能是既往感染潛伏在體內(nèi)的Mtb被激活的結(jié)果。EMB作為的抗結(jié)核增效劑，具有很強(qiáng)的破壁作用，有利于其他抗結(jié)核藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和細(xì)菌體內(nèi)［10］，但在本次研究中對(duì)EMB的耐藥率為23.18%，遠(yuǎn)高于張弘等［11］的研究結(jié)果（0.9%），可能與本項(xiàng)研究選擇的痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者人群有關(guān)。

三、復(fù)治患者和曾用過(guò)抗結(jié)核藥的初治患者易產(chǎn)生 MDR－TB

從耐藥類(lèi)型分布情況顯示，初治組主要為多耐藥結(jié)核病、單耐藥結(jié)核病，而復(fù)治組患者為多耐藥結(jié)核病、MDR－TB，兩組的耐藥類(lèi)型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)治患者中MDR－TB的耐藥率高于初治組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用過(guò)抗結(jié)核藥的初治患者中MDR－TB的耐藥率也高于未用抗結(jié)核藥的初治患者，提示復(fù)治患者和曾用過(guò)抗結(jié)核藥的初治患者更容易發(fā)生MDR－TB。有報(bào)道稱(chēng)，RFP的耐藥會(huì)使一線抗結(jié)核藥物的療效明顯下降，同時(shí)Mtb也會(huì)很快地發(fā)展為對(duì)INH 耐藥，形成 MDR－TB［12］。所以在臨床治療上，一定要重點(diǎn)關(guān)注這部分人群，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)制定合理的治療方案，減少M(fèi)DR－TB的發(fā)生。

綜上所述，在泰安市結(jié)核病防治院就診的痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的耐藥率較高，對(duì)一線抗結(jié)核藥物INH、S、EMB和RFP的耐藥率較高，復(fù)治患者和曾用過(guò)抗結(jié)核藥的初治患者更容易發(fā)生MDR－TB。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告（2007—2008年）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

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