張傳芳 張貽瑞 陳天柱 龔德華 趙佩安 曾正標 唐益 白麗瓊

肺結(jié)核是一種主要由Mtb感染而引發(fā)的嚴重危害人類健康的傳染病。據(jù)WHO報告，全球約1／3的人口潛伏感染了 Mtb［1］。2010年新發(fā)肺結(jié)核患者880萬例，110萬例死于結(jié)核?。?］。中國是全球肺結(jié)核高發(fā)國家之一，患者數(shù)位居世界第2位，僅次于印度［3］。2010年全國結(jié)核病流行病學調(diào)查顯示我國15歲及以上人群中活動性肺結(jié)核患病率為459／10萬、涂陽肺結(jié)核患病率為66／10萬，菌陽肺結(jié)核患病率為119／10萬［4］。為建立結(jié)核病監(jiān)測評價指標體系和構(gòu)建結(jié)核病預測、預警模型提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，本研究于2009年11月至2010年12月對湖南省農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病情況進行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如下。

資料和方法

一、病例與對照組的選擇

湖南省湘潭縣農(nóng)村地區(qū)采用簡單隨機抽樣的方法（隨機數(shù)字表法）抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2009年年底將選定的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中年齡≥15歲的全部常住人口進行肺結(jié)核患病情況篩查（基線調(diào)查），該篩檢人群即為本研究的隊列人群，共72859名，男性37476名（占51.4%），女性35383名（占48.6%），年齡為（42.63±17.44）歲，全部為漢族。2010年對該隊列進行隨訪觀察1年，2010年年末進行肺結(jié)核調(diào)查（終末調(diào)查），將隨訪觀察和終末調(diào)查新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者納入病例組，共80例，最小年齡為18歲，最大年齡為82歲，中位年齡為56歲。

病例組納入標準為隨訪觀察時明確診斷為活動性肺結(jié)核患者；排除標準為基線調(diào)查時現(xiàn)患活動性肺結(jié)核患者。

對照組在上述72859名隊列資料（除去80例患者，剩余72779名）的計算機數(shù)據(jù)庫中，采用簡單隨機抽樣的方法（隨機數(shù)字表法）進行抽樣（使用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0），完全隨機抽取了400名未發(fā)生肺結(jié)核者為對照組。病例組與對照組人數(shù)的比值為1∶5。

二、研究內(nèi)容和方法

采用面對面的問卷調(diào)查方式，問卷在社會學家及結(jié)核病專家共同指導下設(shè)計，反復討論修改完成?；€調(diào)查的問卷內(nèi)容：（1）患者基本情況：包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況；（2）個人習慣及醫(yī)療保險情況：包括吸煙史、是否參加醫(yī)療保險；（3）可能與肺結(jié)核有關(guān)的癥狀及醫(yī)療疾病史：糖尿病病史、結(jié)核病病史、結(jié)核病患者接觸史、可疑癥狀。

結(jié)核病患者診斷依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》，采用痰涂片、X線攝片等檢查結(jié)果結(jié)合臨床肺結(jié)核診斷標準。

三、資料分析方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對資料進行統(tǒng)計分析，先進行單因素非條件logistic回歸分析，然后將有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素進行非條件logistic回歸分析，其賦值見表1。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 肺結(jié)核發(fā)病的可能影響因素及賦值

結(jié) 果

一、肺結(jié)核發(fā)病情況

調(diào)查的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)在隨訪調(diào)查和終末調(diào)查時發(fā)現(xiàn)80例肺結(jié)核患者，男性63例（占78.75%），女性17例（占21.25%），年齡（54.14±16.847）歲，最小年齡18歲，最大年齡83歲，肺結(jié)核發(fā)病率為109.80／10萬（80／72859），男性發(fā)病率為168.11／10 萬（63／37476），女性發(fā)病率為48.05／10萬（17／35383）。

二、肺結(jié)核發(fā)病影響因素分析

1.單因素分析：對不同年齡、性別、年收入、人均居住面積、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險、結(jié)核病患者接觸史、結(jié)核病病史、糖尿病病史、吸煙史、可疑癥狀人群肺結(jié)核發(fā)病情況分別進行單因素非條件logistic回歸分析，顯示不同年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、結(jié)核病患者接觸史、結(jié)核病病史、吸煙史、可疑癥狀人群的肺結(jié)核發(fā)病情況差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 湖南省農(nóng)村地區(qū)結(jié)核發(fā)病情況影響因素單因素非條件logistic回歸分析

表3 湖南省農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病情況影響因素非條件logistic回歸分析

2.多因素分析：以單因素分析中有意義的因素（年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、結(jié)核病患者接觸史、結(jié)核病病史、吸煙史、可疑癥狀）作為自變量，以是否是肺結(jié)核患者為應(yīng)變量，進行多因素非條件logistic逐步回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.1），共篩選出5個有意義的因素。其中性別、文化程度高、婚姻狀況是肺結(jié)核發(fā)病的保護因素；結(jié)核病病史和可疑癥狀是肺結(jié)核發(fā)病的危險因素（表3）。

討 論

自20世紀80年代以來，世界肺結(jié)核疫情不斷上升。由于社會經(jīng)濟條件的影響（主要是不發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟條件差、營養(yǎng)不足、交通不便、醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達等）、HIV感染、精神和身體壓力增大等原因，宿主免疫力低下，使處于潛伏期的Mtb活化或部分個體感染 Mtb，導致結(jié)核病疫情更加嚴峻［5-6］。國內(nèi)外對結(jié)核病患病的影響因素進行了很多研究，但由于研究的人群不同，得出的結(jié)論也不相同［7-10］。而我國對結(jié)核病發(fā)病情況的影響因素調(diào)查較少。

本研究以中部農(nóng)村地區(qū)人群為研究對象，研究結(jié)核病發(fā)病情況。結(jié)果顯示女性、文化程度高、單身是結(jié)核病發(fā)病的保護因素，有結(jié)核病病史和可疑癥狀是結(jié)核病發(fā)病的危險因素。

一、性別與結(jié)核病發(fā)病

結(jié)果顯示，性別差異有統(tǒng)計學意義，男性多于女性，與第五次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果和全球各國結(jié)核病報告發(fā)病率大致相同［2-4］?？赡茉蛴校海?）由于傳統(tǒng)和習慣，男性社交范圍較廣，而女性的活動范圍局限在家庭，因此男性更可能接觸結(jié)核病患者，容易暴露于Mtb的環(huán)境中，受感染的機會也大大增加；（2）男性和女性免疫功能的差別和感染的Mtb菌株的不同，使男性更易患結(jié)核病；（3）Mtb的感染和發(fā)病可能還與人類的遺傳易感性有關(guān)，有學者提出X染色體攜帶有與肺結(jié)核易感性相關(guān)的TLR8基因，TLR8基因是等位基因，位于X染色體上，新加坡基因研究所的Davila等［11］研究顯示遺傳變異與肺結(jié)核易感性相關(guān)，由于男性僅攜帶一條X染色體，因此對肺結(jié)核的易感性比女性高。

二、文化程度與結(jié)核病發(fā)病

單因素和多因素分析均表明文化程度高是結(jié)核病發(fā)病的保護因素。學歷越高，職業(yè)和地位就越高，收入也越多。在大多情況下，文化程度的高低影響著人們健康生活的能力及生活方式，文化程度越高獲得結(jié)核病防治的相關(guān)信息越多，如結(jié)核病病因、傳播方式及危險因素等，更容易保護自己，免受Mtb侵害。

三、婚姻狀況與結(jié)核病發(fā)病

本研究結(jié)果顯示無配偶者對有配偶者是一種保護因素，在單因素分析時其OR值為0.358，即無配偶者發(fā)生結(jié)核病的風險性是有配偶的1／3；采用多因素非條件logistic回歸模型控制混雜因素以后，仍顯示婚姻狀況與結(jié)核病的發(fā)生具有密切聯(lián)系（OR＝0.320）。肺結(jié)核是呼吸道傳染病，傳染性的大小不僅取決于肺結(jié)核患者痰內(nèi)菌量的多少、咳嗽、咯痰的程度，也取決于接觸的密切程度；相對于有配偶者來說，無配偶者（未婚、離婚和喪偶）與其他人的接觸相對少些，也更容易避開肺結(jié)核患者。

四、結(jié)核可疑癥狀、結(jié)核病病史與結(jié)核病發(fā)病

有結(jié)核可疑癥狀和結(jié)核病病史是結(jié)核病發(fā)病的危險因素（OR 值分別為5.630、17.329）。出現(xiàn)可疑癥狀者在基線調(diào)查時檢查未發(fā)現(xiàn)是肺結(jié)核，可能是潛在感染了Mtb，但并未發(fā)病，潛伏一段時間后發(fā)?。灰部赡苁浅霈F(xiàn)可疑癥狀者比一般人群的身體素質(zhì)差，免疫力低，容易感染疾病，這類人群比一般人群容易患結(jié)核病。結(jié)核病不是終生免疫性疾病，有的既往結(jié)核病患者治愈或療程結(jié)束后，可能仍會攜帶有Mtb，當免疫力下降的時候，容易復發(fā)。

五、其他因素與結(jié)核病發(fā)病

居住面積的大小對結(jié)核病患病的影響，在不同國家、地區(qū)結(jié)果不一致。本次研究居住面積與發(fā)病無關(guān)聯(lián)，與蔣學峰等［12］研究的結(jié)果相同。吸煙與結(jié)核病的關(guān)系一直存在爭議，雖然單因素分析顯示吸煙史與結(jié)核病有關(guān)，但多因素調(diào)整后這種關(guān)系隨之消失，說明在本次研究中吸煙史與結(jié)核病的關(guān)聯(lián)不是很明顯，與其他人研究結(jié)果相同［7］。有研究顯示糖尿病是結(jié)核病患病的影響因素［13］，但本次調(diào)查顯示糖尿病與結(jié)核病的發(fā)病無關(guān)聯(lián)，可能是本次調(diào)查點在農(nóng)村地區(qū)，相對來說糖尿病患病率較低［14-15］。

綜上所述，結(jié)核病的預防應(yīng)更加關(guān)注男性，全面提升教育水平，加強防控結(jié)核病的宣傳教育，增強預防結(jié)核病的意識，加大結(jié)核病可疑癥狀的篩查力度，有助于控制農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率。

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