馬雪麗 陳有明

肺結(jié)核與糖尿病都是嚴(yán)重危害人們健康的常見疾病。糖尿病合并肺結(jié)核，近年呈顯著上升趨勢(shì)［1］，兩種病相互影響，臨床特征上與單純糖尿病和單純肺結(jié)核均有不同。在肺結(jié)核與糖尿病的相互影響中，以糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響更為重要。為了解糖尿病合并肺結(jié)核患者臨床和胸部X線特征，為臨床診斷治療提供科學(xué)依據(jù)，筆者收集了2000年1月1日至2004年12月31日復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者34例和單純復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者34例，對(duì)不同時(shí)期的胸部X線表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

Ⅰ組納入標(biāo)準(zhǔn)：2000年1月1日至2004年12月31日我院所有復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者69例，挑選其中無(wú)肝腎功能障礙、精神障礙及其他影響免疫水平的疾病，年齡＞18歲的患者34例，作為觀察組（其中糖尿病1型3例，2型31例）；Ⅱ組納入標(biāo)準(zhǔn)：2000年1月1日至2004年12月31日我院所有復(fù)治涂陽(yáng)單純肺結(jié)核患者296例，挑選無(wú)肝腎功能障礙、精神障礙及其他影響免疫水平的疾病，年齡＞18歲的患者，通過(guò)數(shù)字表法隨機(jī)選擇34例作為對(duì)照組。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)［2］。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《糖尿病防治方案》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：存在三多一少（多食、多飲、多尿、體質(zhì)量下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol／L即可確診為糖尿病，同時(shí)空腹血糖（FPG）水平≥7.0mmol／L，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2h血糖（PG）水平≥11.1mmol／L，也可確診為糖尿病。

（三）研究對(duì)象

68例患者中，糖尿病合并肺結(jié)核組（Ⅰ組）34例，單純肺結(jié)核組（Ⅱ組）34例。男36例，女32例，年齡41～81歲，平均（59.90±10.24）歲。其中，Ⅰ組34例，男19例，女15例，年齡42～75歲，平均（64.62±9.86）歲。Ⅱ組34例，男17例，女17例；年齡41～81歲，平均（55.18±10.62）歲；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（四）臨床表現(xiàn)

兩組均有不同程度咳嗽、咯痰、發(fā)熱、盜汗、咯血癥狀。Ⅰ組還有不同程度的多飲、多尿、多食以及消瘦等癥狀。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查

這真是出乎我的所料，這么有教育意義的課文，竟然有人不喜歡？我的心里泛起嘀咕，全班熱烈的氣氛也一下子冷了下來(lái)，我看看有點(diǎn)膽怯的幾個(gè)孩子，決定還是給他們自由發(fā)表的空間，鼓勵(lì)他們說(shuō)出自己的想法。

Ⅰ組患者在此次抗結(jié)核治療前空腹血糖均高于6.1 mmol／L，其中6.1～10mmol／L 22例，高于10mmol／L 12例（空腹血糖正常為3.9～6.1mmol／L）；Ⅱ組患者治療前空腹血糖均＜6.1mmol／L。所有患者治療前均診斷為肺結(jié)核。

二、研究方法

（一）治療觀察

將兩組患者在治療前及強(qiáng)化治療2、5、8個(gè)月后分別進(jìn)行胸部X線正位攝片檢查，血糖、痰涂片檢查，并將兩組X線胸片結(jié)合血糖、痰涂片檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。所有患者均采用2H3Z3R3E3S3／6H3R3E3治療。Ⅰ組患者同時(shí)給予降血糖治療，控制血糖水平?？刂蒲怯酶窳斜倦?、阿卡波糖聯(lián)合胰島素等藥物。格列本脲，餐前30min口服，開始1.25mg（1／2片），早餐前及午餐前各1次，7d后遞增每日2.5mg（1片），一般用量為5～10mg／d（視情況而定）；阿卡波糖，起始劑量：50mg，1次／d，隨后增至50～100mg／次，3次／d；胰島素根據(jù)尿糖和血糖測(cè)定結(jié)果調(diào)整胰島素注射劑量。由放射、臨床、檢驗(yàn)醫(yī)生組成診療小組對(duì)兩組患者在治療前、治療中、治療結(jié)束后的X線胸片結(jié)合當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)和同期的血糖水平、痰涂片檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

（二）肺結(jié)核及糖尿病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.肺結(jié)核療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）明顯吸收：空洞閉合；（2）吸收：空洞縮??；（3）無(wú)變化：空洞無(wú)變化；（4）惡化：空洞擴(kuò)大。

2.糖尿病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年《糖尿病防治方案》中的糖尿病血糖控制效果評(píng)估［3］：（1）理想：FPG 在4.4～6.1mmol／L，PG在4.4～8.0mmol／L；（2）良好：FPG≤7.0mmol／L；PG≤10.0mmol／L；（3）差：FPG ＞7.0 mmol／L，PG＞10.0mmol／L。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組的X線表現(xiàn)

Ⅰ組34例糖尿病合并肺結(jié)核患者，其X線表現(xiàn)主要為大片狀陰影（79.4%，27／34），或多發(fā)小片狀陰影（20.6%，7／34），55.9%（19／34）的患者呈現(xiàn)超過(guò)2個(gè)肺段分布，病灶中心密度濃密，周圍淡而模糊，多發(fā)小片狀陰影尤其最典型?？斩闯?現(xiàn) 率 為 88.2% （30／34），其 中 厚 壁 空 洞 占 70.0%（21／30），無(wú) 壁 空 洞 占 23.3% （7／30），薄 壁 空 洞 占 6.7%（2／30），單發(fā)性占56.7%（17／30）。

Ⅱ組患者胸部X線表現(xiàn)主要為大片狀陰影或多發(fā)小片狀陰影，空洞24例（70.6%，24／34），其中厚壁空洞18例（75.0%，18／24）、無(wú)壁空洞5例（20.8%，5／24）、薄壁空洞1例（4.2%，1／24）；散在斑片狀播散病灶12例（35.3%，12／34）。

Ⅱ組與Ⅰ組比較，多發(fā)小片狀陰影分布相對(duì)散在，密度略淡，無(wú)壁空洞較少。

二、Ⅰ組的動(dòng)態(tài)X線表現(xiàn)

（一）Ⅰ組的X線變化過(guò)程

Ⅰ組34例糖尿病合并肺結(jié)核患者經(jīng)過(guò)2個(gè)月的降血糖和抗結(jié)核治療，大部分患者病變逐漸吸收好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為大片狀陰影吸收縮小占64.7%（22／34），尤其病灶外圍淡片狀陰影吸收明顯；空洞縮小占73.3%（22／30），其中厚壁空洞變薄、縮小71.4%（15／21），無(wú)壁空洞隨周圍病灶的變化而出現(xiàn)移位變形、縮小或數(shù)量減少5例，薄壁空洞縮小或消失1例（表1）。

表1 Ⅰ組患者治療2個(gè)月后病灶吸收情況（例）

（二）血糖變化對(duì)肺結(jié)核病灶吸收的影響

Ⅰ組34例糖尿病合并肺結(jié)核患者在接受降血糖治療和正規(guī)抗結(jié)核治療2個(gè)月后，其中15例血糖水平得到有效控制，F(xiàn)PG在7.0mmol／L以下；另外19例FPG水平始終在7.1～10mmol／L波動(dòng)，第4個(gè)月后才得到有效控制（均降到7.0mmol／L以下）。同時(shí)，血糖水平得到有效控制的15例患者2個(gè)月后，其肺部大片狀陰影增多僅1例，不變1例；空洞增大1例，不變1例；散在斑片影增多1例。而血糖水平控制差的19例患者2個(gè)月后，其肺部大片狀陰影增多4例，不變2例；空洞增大5例，不變2例；散在斑片影增多3例。但在治療5個(gè)月后，血糖水平被有效控制后，血糖水平控制差的19例患者，僅有1例大片狀陰影不變；1例空洞增大，不變2例（表2）。

三、Ⅰ組與Ⅱ組的治療情況

Ⅱ組在接受正規(guī)抗結(jié)核治療2個(gè)月后，大片狀陰影增多僅2例，不變1例；2例空洞增大，1例不變。治療2個(gè)月后好轉(zhuǎn)31例（91.2%），不變或惡化3例。Ⅰ組血糖控制良好15例，血糖控制差共計(jì)19例，治療2個(gè)月后好轉(zhuǎn)3例（15.8%），不變或惡化16例。Ⅱ組與Ⅰ組中血糖控制良好者臨床好轉(zhuǎn)率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.577，P＝0.032）；Ⅱ組與Ⅰ組中血糖控制差者的好轉(zhuǎn)率相比較，差異有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝30.121，P＝0.000）。

表2 Ⅰ組患者治療2個(gè)月后血糖變化對(duì)肺結(jié)核病灶吸收的影響（例）

討 論

糖尿病合并肺結(jié)核在X線影像上主要表現(xiàn)為兩肺上葉尖后段和下葉背段大片狀陰影或多發(fā)小片狀陰影并形成空洞，以及典型的支氣管播散性病灶的散在斑片影為特點(diǎn)。這種以廣泛病灶進(jìn)展快、分布范圍廣，以多葉受累、兩側(cè)蔓延，且以干酪性病灶為主要表現(xiàn)［4］，是本病在X線影像上的特征表現(xiàn)。因此，結(jié)核病患者當(dāng)病變以大片狀濃密陰影并多發(fā)空洞，或廣泛分布的多發(fā)小片狀濃密陰影，或多發(fā)性空洞為主要表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮診斷為本病，尤其在經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療2個(gè)月后，病變吸收不明顯者，應(yīng)及時(shí)檢查空腹血糖以進(jìn)一步確診。

本研究中血糖水平得到有效控制的患者和血糖水平未得到有效控制的患者，在經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療2個(gè)月后與非糖尿病肺結(jié)核患者比較，在治療效果上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并糖尿病的肺結(jié)核患者預(yù)后較差，其中血糖水平未得到有效控制的患者與非糖尿病肺結(jié)核患者治療效果相比，差異有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血糖水平控制的好壞對(duì)抗結(jié)核治療效果有一定影響，對(duì)于此類患者，在積極進(jìn)行結(jié)核病治療的同時(shí)需要密切關(guān)注血糖的變化。由于筆者觀察的患者數(shù)量有限，未來(lái)需要擴(kuò)大患者數(shù)，進(jìn)一步進(jìn)行探討和研究。肺結(jié)核合并糖尿病預(yù)后情況取決于糖尿病的控制及肺結(jié)核病情的輕重，在治療原則上應(yīng)堅(jiān)持兩病同時(shí)治療，在正規(guī)抗結(jié)核治療的同時(shí)，積極強(qiáng)調(diào)控制糖尿病，使兩病得到有效治療。

［1］關(guān)玉華，潘愛華，劉英其.糖尿病與肺結(jié)核.中國(guó)防癆雜志，2002，24增刊：77.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS288－2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1－16.

［3］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心.糖尿病防治方案.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：7.

［4］李政旻.合并糖尿病肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)（附45例分析）.中國(guó)防癆雜志，2004，26（6）：344－345.