賈磊 李雪 李峻 劉小秋 姜世聞

我國(guó)屬于全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，患者人數(shù)居世界第二位［1］。非戶籍人口的流動(dòng)性容易導(dǎo)致疾病的流行和傳染病的暴發(fā)，威脅周圍人群的健康。隨著城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市非戶籍人口不斷增加，造成城市結(jié)核病登記人數(shù)有所增加。我國(guó)日益突出的非戶籍人口結(jié)核病問題，越來越受到國(guó)家以及各級(jí)地方政府的重視。筆者擬采用地理信息系統(tǒng)（geographic information system，GIS）技術(shù)，以2010—2011年全國(guó)非戶籍人口肺結(jié)核患者登記情況為研究對(duì)象，分析并描述其空間分布變化特點(diǎn)，為制定結(jié)核病防治的政策和資源配置提供科學(xué)的理論依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

數(shù)據(jù)來源于中國(guó)疾病預(yù)防控制中心“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”2010年和2011年全國(guó)結(jié)核病報(bào)告登記的各地市戶籍人口肺結(jié)核患者和非戶籍人口肺結(jié)核患者數(shù)據(jù)（因中國(guó)臺(tái)灣、香港、澳門的數(shù)據(jù)不在系統(tǒng)管理范圍內(nèi)，故缺失）；各省和地市級(jí)地理信息數(shù)據(jù)來自國(guó)家基礎(chǔ)地理信息系統(tǒng)網(wǎng)站（http：／／nfgis.nsdi.gov.cn／）。

二、相關(guān)定義

1.非戶籍人口結(jié)核病患者：由于各種原因離開戶籍登記地的縣（市、區(qū)）到外縣（市、區(qū)）居住登記的結(jié)核病患者［1］。在國(guó)家結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的病案信息中，將外地戶籍患者作為外地戶籍類型患者進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)。

2.戶籍人口結(jié)核病患者：患者戶籍為本縣（市、區(qū)）者，在結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的病案信息中，將本地戶籍患者作為本地戶籍類型患者進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)。

3.東、中、西部地區(qū)分類：（1）東部地區(qū)：北京、天津、上海、河北、遼寧、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；（2）中部地區(qū)：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；（3）西部地區(qū)：內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）［2］。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

提取、整理出2010年和2011年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）非戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)（分別為74062例和73635例），以及戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)（分別為857401例和831708例），并計(jì)算出非戶籍人口患者數(shù)占全部登記患者數(shù)的比例。

1.通過各省、自治區(qū)、直轄市的《2011年統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（網(wǎng)址：www.tjcn.org），收集到的2010年人均GDP數(shù)值與2011年登記的非戶籍人口肺結(jié)核患者占當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核患者總數(shù)的比率，使用Excel軟件繪制出的相關(guān)性圖表，利用線性回歸公式＝a＋bx（其中a為截距，b為回歸系數(shù)），x為自變量值，作為橫坐標(biāo)即2011年登記的非戶籍人口肺結(jié)核患者數(shù)占當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核患者總數(shù)的比例為此平均值；y為因變量值，作為縱坐標(biāo)即2010年人均GDP，為此平均值。計(jì)算兩者線性相關(guān)關(guān)系：

由公式計(jì)算相關(guān)系數(shù)r值：

其中樣本值為（x1，y1），（x2，y2），…，（xi，yi），將x和y的樣本均數(shù)分別記為和；i＝1，2，…，n。

其中相關(guān)系數(shù)r是表示兩個(gè)隨機(jī)變量之間線性相關(guān)強(qiáng)度和方向的統(tǒng)計(jì)量，取值范圍為－1＜r＜1。r的正負(fù)值表示兩變量之間線性相關(guān)的方向，即r＞0為正相關(guān)；r＜0為負(fù)相關(guān)；r＝0為零相關(guān)。r的絕對(duì)值大，則表示兩變量之間線性相關(guān)的密切程度，r的絕對(duì)值越接近于1，說明密切程度越高，r的絕對(duì)值越接近于0，說明密切程度越低。

2.利用ArcGIS 9.3軟件繪制地圖，結(jié)核病的空間自相關(guān)分析 采用 Moran’s I統(tǒng)計(jì)方法［3-4］，Moran’s I統(tǒng)計(jì)便是全局空間相關(guān)性的一種有效定量的統(tǒng)計(jì)方法指數(shù)，反映的是空間鄰接或空間鄰近的區(qū)域單元屬性值的相似程度。如果Moran’s I指數(shù)值為正，則指示聚類趨勢(shì)；如果Moran’s I指數(shù)值為負(fù)，則指示離散趨勢(shì)。Moran’s I統(tǒng)計(jì)量定義為：

其中，n表示研究空間區(qū)域的數(shù)目，本研究中為地（市）；wij為第i、j區(qū)域的空間權(quán)重系數(shù)，它反映第i、j區(qū)域在空間上的關(guān)系，本研究中定義為：如果第i、j區(qū)域相鄰（相鄰是指有共同邊界），則wij＝1，否則wij＝0；xi是第i區(qū)域某現(xiàn)象的發(fā)生數(shù)（如登記人數(shù)）；為所有研究區(qū)域某現(xiàn)象的平均數(shù)。

Moran’s I系數(shù)取值介于－1與＋1之間，理論上，I的期望值E（I）＝－1／（n－1），其檢驗(yàn)一般采取得分檢驗(yàn)方式（score test），其具體形式表述如下公式：Z＝，公式中：E（I）為I的期望值，std（I）為I的標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)算Z得分和P值。P值表示概率，Z得分是標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)，當(dāng)P值很小時(shí)，意味著所觀測(cè)到的空間模式不太可能產(chǎn)生于隨機(jī)過程（小概率），因此可以拒絕零假設(shè)（表1）。

表1 不同置信度下的臨界P值和臨界Z值得分

當(dāng)｜Z｜＞1.96時(shí)，可以認(rèn)定為小概率，拒絕H0假設(shè)（P＜0.05），可以認(rèn)為存在空間相關(guān)性。其表達(dá)的空間自相關(guān)模式如表2所示。

結(jié) 果

一、戶籍人口和非戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記情況

表2 Moran’s I系數(shù)表達(dá)的不同空間自相關(guān)模式［5］

東部地區(qū)的浙江、上海、北京的非戶籍人口肺結(jié)核患者登記數(shù)所占比率較多，2010年分別占到了34.63%、44.84%和43.48%；2011年占到35.78%、46.33%和45.40%。2011年非戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者占全部登記患者的比率與2010年的數(shù)據(jù)相比較，除東部地區(qū)的廣東增加了2.31%、北京增加了1.92%、上海增加了1.50%外，西部地區(qū)的新疆增加了1.29%、西藏增加了2.77%、云南增加了1.14%（表3）。

表3 東、中、西部地區(qū)戶籍與非戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記情況

續(xù)表3

二、2010—2011年各地區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核患者數(shù)分級(jí)及地理分布情況

利用五分位統(tǒng)計(jì)分析分級(jí)方法，將登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)量分為五級(jí)，即0～450例、451～750例、751～1050例、1051～2200例和2201～22000例。從圖1和圖2可以看出，非戶籍人口肺結(jié)核患者數(shù)在0～450級(jí)主要分布在西部地區(qū)，而2201～22000級(jí)主要分布在東部地區(qū)。

圖1 2010年全國(guó)非戶籍人口肺結(jié)核患者數(shù)地理分布（數(shù)據(jù)不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）

圖2 2011年全國(guó)非戶籍人口肺結(jié)核患者數(shù)地理分布（數(shù)據(jù)不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）

三、2010—2011年各地區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核患者數(shù)量的變化情況

由圖3可以看出，2011年與2010年非戶籍人口肺結(jié)核患者登記數(shù)相比較，除廣東、上海、浙江等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)患者數(shù)有所增加外，西部地區(qū)如云南、重慶、新疆、西藏、陜西等地的登記數(shù)也明顯增加。而江蘇和山東卻明顯減少。

圖3 2010年和2011年各地區(qū)登記的非戶籍肺結(jié)核患者數(shù)量的變化情況

四、2010—2011年各地區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核患者占登記患者總數(shù)的比率分級(jí)及地理分布情況

登記的非戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者占總登記患者數(shù)比率較低的地區(qū)主要分布在中部地區(qū)，2010年和2011年分別占到了10.67%和9.72%。較高的主要分布在東部地區(qū)，2010年和2011年分別占到了76.12%和76.21%。2010年和2011年全國(guó)共登記非戶籍活動(dòng)性肺結(jié)核患者分別為74062例和73635例，而戶籍活動(dòng)性肺結(jié)核患者分別為857401例和831708例，登記非戶籍活動(dòng)性肺結(jié)核患者占總登記患者的比率分別為7.95%和8.13%（表4）。

五、2010年和2011年地（市）級(jí)結(jié)核病患者數(shù)地理分布及相鄰地區(qū)相關(guān)性分析

由ArcGIS 9.3軟件制作出圖4和圖5，并且由軟件內(nèi)空間自相關(guān) （Global Moran’s I）工具計(jì)算出指數(shù)值，在全局自相關(guān)系數(shù)中，Z值為21.29，I＝0.27＞0，Moran’s I在P＝0.01的顯著性檢驗(yàn)水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全國(guó)范圍內(nèi)非戶籍人口肺結(jié)核患者發(fā)病情況有著很高的空間正相關(guān)。在上海、浙江、廣東、福建等地的取值高－高相鄰（H－H），在P＜0.01情況下，其中2011年上海Z值為24.88；杭州Z值為9.27；廣州 Z 值為69.94；深 圳 Z 值為46.44；廈門Z值為7.44；表明相鄰地區(qū)有相似的現(xiàn)象，在這些地區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核患者較多，為重點(diǎn)防治區(qū)域。在P＜0.01情況下，2011年北京Z值為－3.30；重慶Z值為－2.87，呈空間負(fù)相關(guān)，取值為低－高相鄰（L－H），相鄰的地區(qū)不具有相似現(xiàn)象，僅代表北京、重慶等地的非戶籍人口肺結(jié)核患者登記數(shù)較多，周圍地區(qū)則低發(fā)。

GIS很好地通過空間分析技術(shù)，利用Moran’s I統(tǒng)計(jì)分析方法描述出了非戶籍人口肺結(jié)核患者的全國(guó)空間聚集狀態(tài)，并且顯示出地區(qū)間相關(guān)程度和熱點(diǎn)區(qū)域。

圖4 2010年地（市）級(jí)空間聚集地圖（數(shù)據(jù)不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）

表4 2010年和2011年全國(guó)（不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）非戶籍人口肺結(jié)核患者占登記患者總數(shù)的比率

圖5 2011年地（市）級(jí)空間聚集地圖（數(shù)據(jù)不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）

六、省級(jí)人均GDP與非戶籍人口肺結(jié)核患者所占總登記患者比率的相關(guān)性分析

將以省級(jí)為單位的人均GDP（表5）與非戶籍人口肺結(jié)核患者占總登記患者的比率進(jìn)行相關(guān)分析，計(jì)算得出y＝107027x＋23371，r2＝0.6287，結(jié)果為兩者呈正向相關(guān)。可以看出，人均GDP高、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，登記的非戶籍人口肺結(jié)核患者占該地區(qū)總登記患者的比率也就越高（圖6）。

表5 全國(guó)各地區(qū)2011年非戶籍肺結(jié)核患者占總登記患者的比率和2010年全國(guó)各地區(qū)人均GDP（不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）

圖6 人均GDP與非戶籍人口肺結(jié)核患者比率的相關(guān)性分析

討 論

空間流行病學(xué)（spatial epidemiology）是流行病學(xué)的一個(gè)新分支，是一門描述和分析疾病在地理上分布變化的學(xué)科。研究表明，空間流行病學(xué)是傳統(tǒng)流行病學(xué)和分子流行病學(xué)的有益補(bǔ)充，與GIS、全球定位系統(tǒng)（global positioning system，GPS）、遙感技術(shù)（RS）等相結(jié)合，對(duì)研究人群中疾病與健康狀況的空間分布及其影響因素，制定防控疾病及促進(jìn)健康的策略和措施具有重要價(jià)值［6］。GIS是以地理空間數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，在計(jì)算機(jī)軟硬件的支持下，對(duì)空間相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、管理、操作、模擬、分析和顯示，并采用地理模型分析方法，適時(shí)提供多種空間和動(dòng)態(tài)的地理信息，為地理研究、綜合評(píng)價(jià)、管理、定量分析、決策而建立起來的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)［7］。GIS現(xiàn)如今已廣泛應(yīng)用到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，其可直觀準(zhǔn)確地顯示疾病空間分布，了解疾病的空間聚集狀態(tài)和高發(fā)區(qū)域，還可以進(jìn)行疾病數(shù)據(jù)的探索性分析。并且用來對(duì)疾病的干預(yù)措施和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以及對(duì)疾病的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

一、我國(guó)非戶籍人口肺結(jié)核患者的登記情況探討

我國(guó)非戶籍人口主要源自進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民，這部分人中大多數(shù)來自貧困地區(qū)，身體素質(zhì)差、衛(wèi)生保健意識(shí)不強(qiáng)，來到城鎮(zhèn)后居住、飲食條件差，勞動(dòng)強(qiáng)度大，是罹患肺結(jié)核的高危人群。研究顯示，非戶籍人口的結(jié)核病登記數(shù)量有逐年上升的趨勢(shì)，尤其是在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，非戶籍人口結(jié)核病對(duì)城市結(jié)核病防控構(gòu)成嚴(yán)重威脅［8］。

本研究也顯示，在東部沿海的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其非戶籍人口肺結(jié)核患者登記例數(shù)明顯多于中部和西部地區(qū)，且非戶籍人口肺結(jié)核患者所占比率較高。2010年北京和上海高達(dá)43.48%和44.84%，浙江和廣東也高達(dá)34.63%和28.36%（表3）。

但不容忽視的是，與2010年比，2011年西部部分地區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核患者登記數(shù)和所占比率也顯現(xiàn)出上升趨勢(shì)，尤其是新疆、云南、陜西、西藏等地區(qū)?？赡苁怯捎谑?007年以來的金融危機(jī)影響，勞動(dòng)力需求減弱，長(zhǎng)距離人口流動(dòng)減少，短期內(nèi)沿海地區(qū)人口集聚趨勢(shì)有所弱化，再加之近幾年來國(guó)家大力推行了西部大開發(fā)政策，吸引了越來越多的外來務(wù)工人員前往西部地區(qū)就業(yè)，出現(xiàn)了以西部地區(qū)主要?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的大城市為中心的流動(dòng)態(tài)勢(shì)。我國(guó)中西部地區(qū)為結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，如不加以重視，這一人群必將面臨著健康威脅，同時(shí)也給中西部地區(qū)的非戶籍人口結(jié)核病防治工作帶來挑戰(zhàn)。

以地市為單位分析，北京、上海、浙江、廣東、重慶等?。ㄖ陛犑校┑牡厥屑?jí)患者例數(shù)最多，新疆、山東、河南部分地（市）患者例數(shù)也比較多。通過局部地區(qū)自相關(guān)系數(shù)計(jì)算可以看出，上海、浙江，廣東、福建等地的取值高－高相鄰（H－H），可以考慮將此區(qū)域作為非戶籍人口的肺結(jié)核重點(diǎn)防治區(qū)域。而北京和重慶等地為非戶籍人口肺結(jié)核患者的高發(fā)地區(qū)，周圍地區(qū)則低發(fā)，可以采取單獨(dú)的地區(qū)防控策略。

還有重要一點(diǎn)，人均GDP越高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，登記的非戶籍人口肺結(jié)核患者占該地區(qū)總登記患者的比率也越高，因此經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)要加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的結(jié)核病防治工作。

目前我國(guó)對(duì)非戶籍人口的登記還不夠完善。據(jù)李雪等［9］在甘肅省的研究，雖然在異地居住打工，卻有79.8%（261／327）的患者采取在當(dāng)?shù)剜]寄藥品的方式接受治療。因此，有必要規(guī)范跨區(qū)域的肺結(jié)核患者管理工作，非戶籍患者登記的數(shù)量還有可能增加。

二、下一步工作建議

《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2011》中指出［10］，我國(guó)非戶籍人口的分布將逐步形成以東部沿海連綿城市帶為重心，以內(nèi)陸城市群為中軸，以西部中心城市為集聚點(diǎn)的非戶籍人口分布格局。這些都提示要密切關(guān)注西部中心城市的非戶籍人口肺結(jié)核防治問題，防止疾病在這一人群的蔓延。

1.重視并推進(jìn)中西部地區(qū)非戶籍人口結(jié)核病防治工作：建議在今后的非戶籍人口結(jié)核病防治工作中，結(jié)合現(xiàn)階段地域非戶籍人口分布規(guī)律，拓展防治工作的重點(diǎn)區(qū)域；在繼續(xù)加強(qiáng)沿海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核防治工作的同時(shí)，重視并推進(jìn)西部地區(qū)非戶籍人口結(jié)核病防治工作。同時(shí)提高跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理的質(zhì)量。

2.建立和健全激勵(lì)機(jī)制，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)：非戶籍人口肺結(jié)核患者多為外來的務(wù)工人員，多以體力勞動(dòng)為主，生活較為貧困。建議在政策上擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用的減免范圍，建立和健全激勵(lì)機(jī)制，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。如在全國(guó)范圍內(nèi)為非戶籍人口中經(jīng)濟(jì)收入低、治療有困難的肺結(jié)核患者提供交通補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助等激勵(lì)措施，有助于督促患者完成療程。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：20－53.

［2］中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.第一次全國(guó)經(jīng)濟(jì)普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第一號(hào)）［EB／OL］.北京：中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，2005（2005－12－06）［2012－07－01］.http：／／www.stats.gov.cn／zgjjpc／cgfb／t20051206＿402294807.htm.

［3］Cliff A，Ord JK.Spatial autocorrelation.London：Pion，1973.

［4］Cliff AD，Ord JK.Spatial processes：models and applications.London：Pion，1981.

［5］Anselin L.Local indicators of spatial association－LISA.Geographical Analysis，1995，27（2）：93－115.

［6］劉云霞，李士雪，薛付忠，等.空間流行病學(xué)研究方法在結(jié)核病研究中的應(yīng)用.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（4）：351－354.

［7］吳晨，黃學(xué)敏.地理信息系統(tǒng)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：68－69.

［8］吳騰燕，劉飛鷹.我國(guó)流動(dòng)人口結(jié)核病防治現(xiàn)狀研究.中國(guó)健康教育，2010，26（9）：706－708.

［9］李雪，姜世聞.我國(guó)流動(dòng)人口結(jié)核病控制狀況與對(duì)策.中國(guó)防癆雜志，2009，31（10）：561－563.

［10］中華人民共和國(guó)國(guó)家人口計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)管理司.《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2011》內(nèi)容概要［EB／OL］.北京：中華人民共和國(guó)國(guó)家人口計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)管理司，2011（2011－10－13）［2012－07－01］.http：／／www.chinapop.gov.cn／rdzt／zgldrkfzbb／nrtj／201110／t20111013＿375950.html.