鄭 鐸

吉林省松原市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林松原 138001

微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床分析

鄭 鐸

吉林省松原市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林松原 138001

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。方法選取筆者所在醫(yī)院小兒外科治療的小兒復(fù)雜性腎結(jié)石患者45例，所有患者均采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石進(jìn)行治療。結(jié)果45例患者的一期手術(shù)結(jié)石清除率為71.11%，二期手術(shù)結(jié)石清除率為84.61%。術(shù)后所有患者均無嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨訪發(fā)現(xiàn)其中3例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石是一種對(duì)患兒痛苦小、并發(fā)癥少、殘石率低、恢復(fù)快、安全有效的手術(shù)方法，值得在臨床廣泛推廣。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石；小兒；復(fù)雜性腎結(jié)石

小兒復(fù)雜性腎結(jié)石是臨床上比較罕見的泌尿系統(tǒng)疾病，多與小兒自身的代謝異常、尿路感染的發(fā)生以及尿路畸形等因素有關(guān)，并且治療后有很高的復(fù)發(fā)率。臨床治療中必須針對(duì)小兒的身體情況，選擇對(duì)患兒創(chuàng)傷最小的治療方法[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹膽管切開取石，術(shù)后T型引流管引流，這對(duì)小兒的身體以及腎功能都有很大的損傷。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石已經(jīng)越來越多的應(yīng)用到小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的治療之中。筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石45例，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選45例患者均為筆者所在醫(yī)院2010年8月～2011年8月小兒外科采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療的小兒復(fù)雜性腎結(jié)石患者。其中男25例，女20例；年齡3～15歲，平均（8.6±3.6）歲。術(shù)前全部患者經(jīng)B超、CT或IVU等檢查見不同程度的腎積水以及有角形的結(jié)石，并確診為小兒復(fù)雜性腎結(jié)石，其中31例患者為多發(fā)性結(jié)石，14例患者為有角形結(jié)石；結(jié)石直徑1.2～3.1cm，平均（2.1±0.5）cm；其中7例患者伴有輸尿管梗阻，3例患者伴有孤立腎，13例患者伴尿路畸形，同位素檢查提示有4例患者伴有對(duì)側(cè)的腎功能損傷。45例患者中，26例伴有尿路感染；31例有血清堿性磷酸酶明顯升高；結(jié)石的成分：20例為草酸鈣、11例為草酸鈣伴磷酸鈣、8例為磷酸鈣、4例為磷酸鎂胺鹽、2例為尿酸結(jié)石。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

小兒復(fù)雜性結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）結(jié)石為多發(fā)性結(jié)石；（2）結(jié)石為巨大結(jié)石或鹿角形結(jié)石；（3）腎結(jié)石伴有腎或輸尿管的畸形。符合上述任意一點(diǎn)即可診斷為小兒復(fù)雜性結(jié)石。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均取平臥位，采用氣管內(nèi)插管麻醉。麻醉成功以后，均于輸尿管逆行插管，插入到患側(cè)的腎臟內(nèi)，將患兒的腹部墊高，術(shù)中采用B超進(jìn)行定位，于第12肋與腋后線的交叉點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，于患兒的輸尿管插管向腎臟內(nèi)注水，使患兒的腎臟形成人工積水，于對(duì)應(yīng)腎后中盞多體表位置進(jìn)行穿刺進(jìn)針，進(jìn)針約4～5 cm，行針方向?yàn)榕c水平成30°～60°，穿刺后拔出針芯，如果有尿液流出，則說明穿刺成功。對(duì)無尿液流出的患者注入造影劑，如患兒的腎臟集合部出現(xiàn)顯影，則也可以說明穿刺成功。經(jīng)穿刺導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，并取出穿刺架，然后置入多個(gè)擴(kuò)張器，將通道逐漸擴(kuò)張，以建立取石通道，并經(jīng)通道內(nèi)置入輸尿管鏡至患者的腎臟內(nèi)，使用生理鹽水進(jìn)行高壓沖洗，較小的結(jié)石經(jīng)過沖洗即可沖出，而較大的結(jié)石需要首先采用氣壓碎石，然后再應(yīng)用鱷嘴鉗夾出。術(shù)后腎臟插管至少留置2 d。術(shù)后48 h復(fù)查B超以及腹部X光片判斷患兒的取石情況。如果術(shù)中患者出血較多，手術(shù)視野不清，無法完成手術(shù)，則應(yīng)當(dāng)立即停止手術(shù)，并于7 d后進(jìn)行二期手術(shù)取石。如果經(jīng)復(fù)查患者的結(jié)石取凈，并且術(shù)后無出血、發(fā)熱等現(xiàn)象，于治療3～5 d可以拔出患者的腎臟插管。對(duì)于術(shù)后有較小殘石的患者，可采用帶腎插管聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）進(jìn)行治療。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均隨訪6～18個(gè)月，平均（9.68±4.55）個(gè)月。45例患者中，32例一期手術(shù)即取凈結(jié)石，占71.11%；13例二期手術(shù)進(jìn)行結(jié)石，其中11例患者二期手術(shù)取凈結(jié)石，占24.44%，2例患者術(shù)后有結(jié)石殘留，聯(lián)合ESWL進(jìn)行治療，半年后進(jìn)行復(fù)查，結(jié)石完全取凈?；純旱囊黄谑中g(shù)結(jié)石清除率為71.11%，二期手術(shù)結(jié)石清除率為84.61%。術(shù)后所有患者均無嚴(yán)重的并發(fā)癥，無輸尿管狹窄或閉鎖等情況發(fā)生。術(shù)后所有患者均得到隨訪，其中3例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%。

3 討論

小兒復(fù)雜性腎結(jié)石是臨床上比較少見的疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開腹取石或ESWL治療[2]。但手術(shù)對(duì)患兒的創(chuàng)傷比較大，并且會(huì)損傷患兒的腎功能以及生殖功能，并且術(shù)后的并發(fā)癥也比較嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率也比較高，因此患兒術(shù)中及術(shù)后的痛苦都比較嚴(yán)重。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的復(fù)雜性腎結(jié)石患兒選擇微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療的特點(diǎn)：（1）患兒的腎臟體積比較小，集合系統(tǒng)也比較小，當(dāng)人工腎積水形成以后，穿刺操作也明顯難于成人患者，B超定位后進(jìn)行穿刺可以于穿刺后建立最大范圍的手術(shù)視野，并且術(shù)中出血較少。復(fù)雜性腎結(jié)石的患兒的身體條件一般較差，因此穿刺角度一般較小，并且穿刺深度也較成人患者要小很多[4]；（2）患兒的腎臟較小、活動(dòng)度較大，因此在穿刺及取石過程中要?jiǎng)幼鬏p柔，避免因操作時(shí)的用力過度而造成患兒的腎臟被刺穿，避免手術(shù)過程中大量出血，如果術(shù)中由于出血造成手術(shù)視野不清時(shí)，則應(yīng)擇期再次手術(shù)而不應(yīng)強(qiáng)行手術(shù)進(jìn)行取石；（3）患兒的身體耐受力較差，因此需要采用氣管插管進(jìn)行麻醉，以達(dá)到最佳的麻醉效果；（4）對(duì)患兒的插管需要選擇刺激性較小的軟管[5]。本研究中，32例患兒一期手術(shù)取凈結(jié)石，11例患者二期取將結(jié)石，術(shù)后僅3例患兒結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石是一種對(duì)患兒痛苦小、并發(fā)癥少、殘石率低、恢復(fù)快、安全有效的手術(shù)方法，值得在臨床上廣泛推廣。

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