吳文宗，曹富全，吳雙美，廖星明

（福建醫(yī)科大學臨床教學專業(yè)基地 福建省三明市第二醫(yī)院 肛腸科，福建三明 366000）

一次性根治術(shù)治療肛周膿腫213例

吳文宗，曹富全，吳雙美，廖星明

（福建醫(yī)科大學臨床教學專業(yè)基地 福建省三明市第二醫(yī)院 肛腸科，福建三明 366000）

目的：探討一次性根治術(shù)治療肛周膿腫的方法和臨床療效觀察。方法：對我科2006～2010年一次性根治術(shù)治療213例肛周膿腫進行回顧性分析。結(jié)果：一次性切開根治術(shù)122例，一次性切開掛線術(shù)53例，主灶切開對口引流術(shù)26例，主灶切開加膠管引流術(shù)12例，全部一次治愈，無復發(fā)感染或形成肛瘺。結(jié)論：一次根治手術(shù)成功的關(guān)鍵是準確尋找并處理內(nèi)口，合理設計手術(shù)方式，確保引流通暢，注意保護肛門括約肌的功能，具有臨床運用價值。

肛周膿腫；一次性根治術(shù)

肛周膿腫是肛腸科的難治性疾病之一，主要源于肛竇肛腺炎癥，感染蔓延擴散至肛門直腸周圍各括約肌間隙，引起急性化膿性感染。治療上應正確處理感染內(nèi)口，Ⅰ期手術(shù)根治既可防止感染擴散，又可避免形成肛瘺后再次手術(shù)的痛苦。自2006年以來我科采用一次性根治術(shù)治療各種肛周膿腫213例，均一次手術(shù)成功，取得了滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共213例，其中男176例、女37例；年齡8～72歲，平均32.1歲。膿腫屬低位（肛提肌以下）175例：肛周皮下膿腫73例、肛管后間隙膿腫46例、坐骨直腸間隙膿腫32例、低位馬蹄形膿腫24例。膿腫屬高位（肛提肌以上）38例：直腸后間隙膿腫24例、高位骨盆直腸窩膿腫9例、高位直腸粘膜下膿腫5例。

1.2 治療方法

囑患者取側(cè)臥位，膿腫一側(cè)向下。常規(guī)消毒、鋪巾，采用局麻、骶麻或腰麻。依據(jù)膿腫病變所累及的間隙以及與肛門括約肌的關(guān)系，分別采取以下術(shù)式。

1.2.1 一次性切開根治術(shù)

適用于范圍小的低位膿腫、肛管后間隙膿腫和坐骨直腸間隙膿腫。目的在于切開膿腔，排除膿液的同時正確處理內(nèi)口、感染的肛竇及內(nèi)括約肌，達到一次根治而又不損傷肛門功能。手術(shù)方法：局麻或骶麻，常規(guī)消毒后，在膿腫波動最明顯處向肛門方向作放射狀切口切開膿腫，以手指伸入膿腔徹底分離膿腔內(nèi)的纖維間隔膜，充分排盡膿液；以左手示指伸入肛內(nèi)作引導，以右手將球頭探針或止血鉗由切口向膿腔探入，并從內(nèi)口引出，沿探針或止血鉗一次切開，然后根據(jù)膿腔部位及大小，適當擴大外切口，使切口長度略超過膿腔范圍，修剪兩側(cè)創(chuàng)緣，清除壞死組織，通暢引流，術(shù)后常規(guī)抗炎換藥使其愈合。

1.2.2 一次性切開掛線術(shù)

適用于骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸粘膜下膿腫。目的將肛管直腸環(huán)以下的外括約肌皮下部、淺部及內(nèi)括約肌部分切開。對肛管直腸環(huán)以上與內(nèi)口相通的腔道用橡皮筋掛線，不僅縮短治愈時間，重要的是能有效防止肛門失禁。手術(shù)方法：骶麻或腰麻，常規(guī)消毒，于膿腫波動最明顯處，作放射狀切口切開排膿，排盡膿液。分離膿腫間隔與肛提肌，以圓形探針沿膿腔底部探查，另一食指在直腸內(nèi)作引導，探針于膿腔直腸壁較薄弱處穿破直腸壁引出橡皮筋兩端收緊 （松緊度適當，勿過緊過松），血管鉗夾住，并在血管鉗的下方用粗絲線結(jié)扎，修剪創(chuàng)緣及壞死感染組織，通暢引流，術(shù)后常規(guī)抗感染換藥，10d左右橡皮筋緊線，再3～5d后至其脫落，繼續(xù)換藥至創(chuàng)面愈合。

1.2.3 主灶切開加對口引流術(shù)

適用于馬蹄形膿腫或感染范圍較大的坐骨直腸窩膿腫。本法源于安阿玥教授在國內(nèi)80年代末率先采用的方法[1]，其方法是查明膿腔主灶內(nèi)口，一次切開或加乳膠管引流根治處理，在膿腔最低點兩側(cè)放射狀切開膿腔，形成對口引流，根據(jù)膿腔大小可作1個或多個切口引流。切口間留有皮橋，避免過多的組織損傷和術(shù)后肛門變形，兩切口之間穿入松弛橡皮筋固定以引流換藥。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，10d左右剪除引流橡皮筋，局部換藥至創(chuàng)面愈合。

1.2.4 主灶切開加膠管引流術(shù)

適用于膿腔已超過肛管直腸環(huán)的高位膿腫。操作方法：梭型切開膿腫部皮膚及皮下組織，放出膿液，探查、修剪內(nèi)口，使之保持通暢。用中彎止血鉗沿創(chuàng)口向深部鈍性分離肛提肌，放出剩余膿液。用8～10cm長的橡膠管置入膿腔 （橡膠管的上端置于肛提肌以上，下端超出肛緣1cm），最后以絲線穿過膠管并固定于膿腔底部皮膚。術(shù)后常規(guī)抗炎，以雙氧水、生理鹽水稀釋后通過膠管反復沖洗3～5d膿盡后拔管，常規(guī)以紗條引流換藥至創(chuàng)面愈合[2]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后換藥：根據(jù)藥敏試驗選用適當抗生素全身治療，便后1∶5000高錳酸鉀坐浴消毒，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，肛內(nèi)填塞痔瘡栓，生肌膏紗條換藥至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

本組213例，按膿腫病變累及的間隙分類，分別采取不同術(shù)式，均一次性治愈，療程7～34d，隨診3～6個月，無感染復發(fā)或形成肛瘺等現(xiàn)象。

3 討論

肛周膿腫是肛腸科常見的疾病之一，臨床發(fā)病急、肛周包塊腫痛劇烈、伴有發(fā)熱、全身不適，甚至會引起敗血癥、膿毒血癥、感染性休克，危及生命。肛門周圍膿腫很難自愈，如果早期適當使用抗生素，有少數(shù)病例可使炎癥消散，但大多數(shù)患者也只是延遲化膿的時間，最終感染形成膿腫，因此應盡早手術(shù)治療。以前治療肛周膿腫多采取切開引流，待形成肛瘺后二次手術(shù)，這不但增加患者痛苦，療程延長，而且膿腫復發(fā)及肛瘺的發(fā)生率高達11%和 37%[3]。

Ⅰ期根治術(shù)治療肛周膿腫的關(guān)鍵是正確尋找和處理感染的內(nèi)口。在切開排膿的同時，處理感染肛腺（內(nèi)口），有效避免了術(shù)后膿腫復發(fā)及后遺肛瘺。尋找內(nèi)口時動作要輕柔，避免暴力操作，因在炎癥期組織脆弱，以防因用探針造成假道。在處理內(nèi)口時，要徹底切除感染的肛腺，膿腔要充分切開，適當延長切口，并向其周圍稍作擴大切除，使原發(fā)感染病灶得以徹底清除，確保引流通暢。

我科根據(jù)不同類型的肛周膿腫，選擇不同的根治方法，術(shù)中充分切開主病灶，注意保留肛門括約肌功能及肛周組織，愈合后瘢痕小，不會引起肛門變形、失禁，而引流口的存在，保證了引流通暢，同時又有利于主切口愈合。內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以上的高位膿腫采用掛線術(shù)，準確找到感染內(nèi)口，對膿腔充分擴創(chuàng)引流，使括約肌和恥骨直腸肌緩慢勒割，瘢痕肉芽組織生長，適時處理掛線，不易導致肛門失禁。膿腫范圍過大或馬蹄形膿腫，要行多切口對口引流術(shù)，可減少掛線療法對肛管直腸環(huán)的損傷，切口中間留有皮橋，避免術(shù)后肛門變形、移位。膿腫超過肛管直腸環(huán)的高位膿腫，避免盲目性操作，采用主灶切開加膠管引流術(shù)，主灶內(nèi)口全部切開，而對高位膿腔實行曠置引流[4]。這樣處理不僅創(chuàng)面組織損傷小，最大程度保護了肛門括約肌功能，而且引流通暢，清創(chuàng)徹底，術(shù)中一次清除原發(fā)感染病灶，避免Ⅱ期手術(shù)。

[1]安阿玥.對口引流法治療肛門周圍膿腫20例小結(jié)[J].中國肛腸病雜志，1983，2（1）：19.

[2]安阿玥.肛腸病學.第2版 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.216.

[3]喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學 [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.200-201.

[4]李輝，范學順，熱娜，等.非掛線療法一期根治高位膿腫165例臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學報，2005，19（4）：221-223.

R657.1+5

B

1001-0025（2012）01-0039-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2012.01.012

吳文宗（1974-），男，主治醫(yī)師。

2011-09-20

2011-10-26