蔡敬澤，應(yīng)海瓊，傅林平

選擇性內(nèi)扎外剝橫切橫縫術(shù)治療贅皮型環(huán)狀混合痔

蔡敬澤，應(yīng)海瓊，傅林平

內(nèi)扎外剝橫切橫縫術(shù)；贅皮；環(huán)狀混合痔

環(huán)狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，手術(shù)是治療的主要方法，但傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)易致許多并發(fā)癥，尤其對(duì)贅皮型環(huán)狀混合痔手術(shù)處理更為棘手。我們于2003年3月—2010年9月，采用保留齒線、選擇性內(nèi)扎外剝硬化注射、橫切橫縫術(shù)治療贅皮型環(huán)狀混合痔70例，取得滿意的臨床療效。

1 臨床資料

本組共70例贅皮型環(huán)狀混合痔患者，男32例，女38例；年齡28～67歲，平均42.8歲。病程5～30年，平均14.6年。外痔部分均以環(huán)狀結(jié)締組織增生為主，部分肛門(mén)少數(shù)點(diǎn)位伴有靜脈曲張、血栓及炎性水腫，其中3例肛管組織嚴(yán)重脫垂，肛管上皮外翻，齒線下移到肛緣位置。伴有不同程度的內(nèi)痔脫垂者48例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)前日晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液行腸道準(zhǔn)備。硬膜外麻或腰麻，左側(cè)臥位。依據(jù)內(nèi)痔數(shù)量、形態(tài)、分布的不同，分別于齒線上內(nèi)痔基底部行單個(gè)貫穿縫扎，主要選擇痔動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)，如遇有跨點(diǎn)位、融合的內(nèi)痔，則先將其分段離斷，同時(shí)切開(kāi)了肛隱窩，再逐一將其自基底貫穿縫扎。結(jié)扎高度保持適當(dāng)錯(cuò)位，避免形成環(huán)行黏膜束帶。脫垂明顯處以高位結(jié)扎或者行同點(diǎn)位上下雙重結(jié)扎。對(duì)于細(xì)小內(nèi)痔隆起，則注射硬化劑，盡量保留足夠的肛墊組織。然后用4把組織鉗將環(huán)狀贅皮外痔牽拉展開(kāi)，個(gè)體化設(shè)計(jì)適宜的手術(shù)方案，分別確定擬“放射狀梭形剝離切除”和“橫切橫縫”的范圍。首先充分利用其自然凹陷，將每?jī)蓚€(gè)凹陷之間的外痔或者有靜脈曲張、血栓及炎性水腫的外痔呈梭形放射狀切除、剝離至齒線下，于其頂端結(jié)扎，以減少出血且收斂創(chuàng)面，切除線結(jié)之上的殘痔。切口寬度盡可能小，與潛行剝離結(jié)合，一般間斷做4～6個(gè)放射狀、梭形外痔切口。剩下的贅皮外痔大多不平整且有脫垂?fàn)?，以組織鉗在其兩邊切緣處平行鉗夾牽起，以彎血管鉗在適當(dāng)?shù)母叨葯M形鉗夾，沿血管鉗下緣邊切邊間斷縫合，直至全部切除。如遇皮下結(jié)締組織增生較多的，可適當(dāng)潛行剝離后縫合，使縫合后的肛緣皮膚剛好伸展、平整無(wú)張力。檢查判斷肛管是否有狹窄可能，決定是否切斷部分內(nèi)、外括約肌。術(shù)畢注射長(zhǎng)效止痛劑，凡士林油紗條置入。

2.2 術(shù)后處理 進(jìn)食流質(zhì)2～3 d，努力控制排便72 h，靜脈使用抗生素5 d。每日便后以中藥煎劑或1∶5000高錳酸鉀液坐浴、常規(guī)換藥。手術(shù)后5～7 d根據(jù)創(chuàng)面情況拆除縫線。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，檢查痔核消失或全部萎縮。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全。未愈：癥狀和體征與治療前無(wú)變化。

2.4 并發(fā)癥 ⑴術(shù)后肛緣水腫（Ⅰ度：局部輕度水腫，不影響活動(dòng)；Ⅱ度：局部明顯水腫，活動(dòng)受阻）。⑵排尿困難（指麻醉期過(guò)后發(fā)生的排尿不暢、腹脹，膀胱充盈藥物輔助無(wú)效，需導(dǎo)尿者）。⑶排便困難（指肛門(mén)墜脹有便意感而不能自行排出，需灌腸者）情況。

3 結(jié)果

3.1 療效 70例全部治愈，其中一期治愈67例；3例肛管組織嚴(yán)重脫垂，肛管上皮外翻，齒線下移到肛緣位置，一期手術(shù)后4～6周贅皮仍然明顯，再行HCPT肛腸治療儀二次治療修整。平均愈合時(shí)間為(18±4)d。術(shù)后隨訪半年至3年，無(wú)復(fù)發(fā)，肛門(mén)基本平整，外觀良好，功能正常，無(wú)狹窄，無(wú)大便失禁。

3.2 并發(fā)癥 ⑴肛緣水腫：7例基本無(wú)水腫，Ⅰ度水腫發(fā)生率82.8%（58/70），約10 d左右基本消退，Ⅱ度水腫發(fā)生率7.1%（5/70）。⑵短暫排尿障礙者26例，19例自行緩解，7例經(jīng)導(dǎo)尿處理，其中2例為麻醉原因所致。⑶排便困難5例，均為Ⅱ度肛緣水腫患者。⑷未發(fā)生肛門(mén)狹窄、大便失禁，術(shù)后短期內(nèi)曾有少數(shù)病例出現(xiàn)肛門(mén)漏氣或漏液，1個(gè)月后恢復(fù)正常。

4 討論

Milligan-Morgan手術(shù)或外剝內(nèi)扎術(shù)，是目前臨床上常用的手術(shù)方式。然而，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛、水腫程度重，住院時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間長(zhǎng)，肛門(mén)狹窄和肛門(mén)失禁等并發(fā)癥多[1-3]。痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for pro-lapsed hemorrhoid，PPH)、超聲多譜勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)治療環(huán)狀內(nèi)痔具有良好的效果，但一些較大脫垂的內(nèi)痔，其肛墊已發(fā)生不可逆的病理改變，僅僅切除痔上黏膜，懸吊而不切除痔核，或單純結(jié)扎痔動(dòng)脈又是不夠的，難于使患者滿意。環(huán)狀外痔，尤其是結(jié)締組織外痔的治療向來(lái)是個(gè)難題，其病史長(zhǎng)，可包含皮下曲張靜脈叢、血栓及水腫組織，結(jié)締組織增生嚴(yán)重，肛管皮膚松弛、下移、脫垂和外翻，缺乏彈性，有文獻(xiàn)報(bào)道保留齒線懸吊術(shù)[4]、分段齒形外剝內(nèi)扎術(shù)[5]等對(duì)治療環(huán)狀混合痔有較好的療效，但是對(duì)于環(huán)狀贅皮的處理亦未能明確。臨床常見(jiàn)因?yàn)榍谐诉^(guò)多的肛管皮膚而造成肛門(mén)狹窄或者因?yàn)闅埩糍樒ぬ喽鸹颊卟粷M的現(xiàn)象。

肛墊區(qū)ATZ上皮是誘發(fā)排便的感覺(jué)中心，如果被嚴(yán)重破壞，便意感可消失，直腸內(nèi)的糞便會(huì)產(chǎn)生淤滯現(xiàn)象[6]?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本組病例將贅皮型環(huán)狀混合痔的內(nèi)、外痔分別處理，延用保留齒線及ATZ上皮、分段齒形內(nèi)扎外剝術(shù)的方法并加以改進(jìn)。對(duì)環(huán)狀內(nèi)痔的處理，基于“有限結(jié)扎”的理念，有選擇地部分結(jié)扎切除發(fā)生病理改變的肛墊、脫垂內(nèi)痔及痔動(dòng)脈區(qū)內(nèi)痔，對(duì)非痔動(dòng)脈區(qū)的細(xì)小內(nèi)痔，采用消痔靈硬化注射，既可避免肛墊過(guò)度損傷，又使局部組織產(chǎn)生炎癥粘連，將肛墊及肛管部位組織向上“懸吊”，并使局部血管閉塞，肛墊血供減少，痔塊萎縮，出血緩解。術(shù)后患者并未出現(xiàn)大便失禁，排便障礙，而保留的肛墊也有效的維持了肛門(mén)密閉性。對(duì)外痔的處理，重視“有限外科創(chuàng)傷”的理念，采用分段切剝、潛行剝離、橫切橫縫、切緣封閉注射的辦法。肛周緣分?jǐn)嗨笮吻锌?，有利于減壓和引流，減輕水腫和疼痛，避免感染。將兩切口間的贅皮橫切橫縫，使對(duì)合整齊愈合快，靜脈和淋巴回流通道建立相對(duì)迅速，減輕水腫，保留了更多的肛管及肛緣皮膚，減少了創(chuàng)面。術(shù)畢注射長(zhǎng)效止痛劑，有助于防止術(shù)后疼痛和因疼痛痙攣所致的水腫、排尿困難及排便障礙?？傊?，既要重視肛墊，又要避免被肛墊所束縛而無(wú)所作為。本組病例手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，切口小，術(shù)后并發(fā)癥少。當(dāng)然也有少數(shù)患者（3/70），因肛管組織嚴(yán)重脫垂，肛管上皮外翻，齒線下移到肛緣位置，術(shù)后出現(xiàn)明顯水腫，這類患者，不管術(shù)中如何處理，術(shù)后水腫發(fā)生難以避免。

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（收稿：2011-07-16 修回：2011-10-22）

（責(zé)任編輯 司呈泉）

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1007-6948(2012)01-0083-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.031

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院肛腸外科（溫州 325000）