姚貴文

腹腔鏡膽囊切除術(shù)60例治療體會

姚貴文

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧及并發(fā)癥預防。方法對2009年6月至2011年12月間行腹腔腹膽囊切除術(shù)患者60例臨床資料進行分析。結(jié)果所有均痊愈出院，平均住院6d。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹壁遺留的瘢痕小，是膽囊疾病的首選治療方法。

腹腔鏡;膽囊切除

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年發(fā)展較快的手術(shù)方法，如膽囊造瘺術(shù)、急診膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石術(shù)等［1］。有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點，大多數(shù)膽囊切除均可選擇腹腔鏡手術(shù)。選取臨床2009年6月至2011年12月間行腹腔腹膽囊切除術(shù)患者60例手術(shù)方法進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，其中男40例，女20例;年齡24～82歲，平均60例;結(jié)石伴慢性膽囊炎42例、結(jié)石伴急性膽囊炎4例、急性化膿性膽囊炎5例、膽囊息肉9例。病程2個月～10年。手術(shù)時間為16～80min，平均手術(shù)時間31min;術(shù)后住院2～8d，平均3.2d。

1.2麻醉與體位 采用全身麻醉，但若有肺部合并癥，也可選用硬膜外阻滯麻醉。采用仰臥位，偶而采用截石位。頭高足低不超過30°，左側(cè)臥位不超過20°。仰臥位時，術(shù)者站于患者左側(cè)，持鏡者站于左下方，助手站于患者右側(cè)，器械護士站于右下方。截石位時，術(shù)者站于患者兩腿之間，其余手術(shù)人員位置同仰臥位。

1.3 手術(shù)步驟 仰臥位，皮膚消毒范圍和鋪巾方法與開腹手術(shù)大致相同，臍上或下緣10mm皮膚切口，用開放入路的方法入腹后置穿刺套管或用布巾鉗提起切口兩側(cè)，氣腹針穿刺入腹，在確定氣腹針進入腹腔內(nèi)后，連接氣腹機向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，建立人工氣腹，壓力通?？刂圃?.6～1.9kPa(12～14mm Hg)。氣腹完成后拔去氣腹針，用穿刺器穿刺臍緣處建立第一孔作為腹腔鏡的觀察孔，在電視引導下，根據(jù)腹內(nèi)臟器的情況及術(shù)者操作經(jīng)驗、配備器械等可選擇三孔、四孔或微型切口的方法植入其他穿刺器，調(diào)整手術(shù)床至頭高足低位約30°，同時向左側(cè)傾斜15°～20°，從劍突下及肋緣下兩個操作孔植入器械進行操作，先用器械協(xié)助探查腹腔，了解大網(wǎng)膜、盆腔、胃、脾及肝臟等臟器的表面情況，先從Calot三角后側(cè)始切開漿膜，再轉(zhuǎn)向前側(cè)進行分離解剖，用可吸收夾或三枚鈦夾鉗閉膽囊管遠近端，二枚位于靠膽總管側(cè)0.5cm的膽囊管上，一枚在膽囊頸附近，剪斷膽囊管，也可用結(jié)扎線進行鏡下膽囊管結(jié)扎。分離結(jié)扎膽囊動脈，在靠膽囊頸部分離膽囊動脈較為安全，用分離鉗解剖出膽囊動脈后于其近端可以使用鈦夾鉗閉，用電凝鉤或剪刀切斷動脈，也可用超聲刀或雙極電凝直接離斷。在切斷了膽囊管及膽囊動脈后，Calot三角已呈敞開狀，這時可用抓鉗提起膽囊管或膽囊頸部翻向上外側(cè)，使膽囊保持一定張力，然后先將膽囊前后緣漿膜用電凝鉤或電凝剪剪開，充分地顯露膽囊與肝床間間隙及其中的纖維結(jié)締組織，沿此間隙用電凝鉤將膽囊分離下來，如遇有條索狀組織進入膽囊，應使用鈦夾鉗閉，防止因迷走膽管或小血管造成術(shù)后膽瘺或出血。

2 結(jié)果

所有均痊愈出院，平均住院6d。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是一安全、微創(chuàng)、痛苦小、恢復快、美容的手術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率是在可接受之列。而且這些并發(fā)癥多發(fā)生在早期病例，隨著技術(shù)的熟練、經(jīng)驗的積累，許多并發(fā)癥是可以避免的。認清膽囊管、肝總管和膽總管三者關(guān)系后再斷膽囊管。在三管關(guān)系難辨的情況下，在準備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊，以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線，誤把膽總管進行結(jié)扎切斷，術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷［2］。緊靠膽囊壺腹解剖并處理膽囊管，不向膽總管方向過分分離;在結(jié)石嵌頓膽囊管或膽囊管過短時，在準備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊，以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線，誤把膽總管進行結(jié)扎切斷，術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷。避免盲目止血誤傷膽管;必要時及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)過程中始終保持肝臟的邊緣與電視機的橫框平行，這樣，膽囊處于正常的解剖位置。鉤狀電刀每次插入的深度以能看到鉤體為度，每次切斷的組織不宜太多，在稍稍上提的情況下切割。這樣，不但切割快，而且電凝效果好，還可避免切破膽囊。如膽囊內(nèi)壓力過高，可先行膽囊穿刺減壓，這樣有利于嵌頓結(jié)石的松動，如結(jié)石仍不可能推動，則在結(jié)石表面靠膽囊側(cè)縱形切開膽囊管，取出結(jié)石并用鈦夾封閉膽囊管遠近端。此時應在膽囊窩處放置引流管。在膽囊床上的電凝止血則可稍大些。電剪既可夾住電凝止血，又可鈍性分離，還可銳性切割。但一通電，剪刀就變鈍，故以少用為好。

腹腔鏡之所以能很快普及的一個原因是開腹膽囊切除的技巧可以應用到LC。要訓練腹腔鏡外科醫(yī)師，LC時的客觀評分系統(tǒng)是一個好的考核辦法。將每一技巧給予一定的正分值，對錯誤操作，如膽囊破裂膽汁和結(jié)石流出，或損傷膽管、血管，給一定的錯誤分值，最后的總分作為客觀評價術(shù)者的技能水平。為了發(fā)展腹腔鏡外科，我們還必須保持開放的頭腦，將科學技術(shù)的進步融會到LC手術(shù)方法中。

［1］吳在德，吳肇漢，主編.外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.570.

［2］鄒聲泉.實用腔鏡外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，339.

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