潘 銘，楚文瑛，王 燕，吳 慶，李成彪，王志冰，顧剛壽，朱 涵

(武威市人民醫(yī)院血液科，甘肅武威 733000)

過敏性紫癜(allergic purpura，AIP)又稱出血性毛細(xì)血管中毒癥或許藍(lán)—享諾綜合征(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一種較常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于兒童和青少年［1］。該病病理基礎(chǔ)主要為廣泛的毛細(xì)血管炎，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫脹疼痛和腎炎等為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者還伴有血管神經(jīng)性水腫［1-2］。若該病治療不及時(shí)、不徹底或病情反復(fù)發(fā)作，最終可累及腎臟，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量［3］。2009年1月—2011年12月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療AIP 136例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

136例均為本科室住院的 AIP患者，其中男78例，女58例;年齡5～74歲;病程1 d～6個(gè)月;風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行型50例，濕熱內(nèi)侵、瘀血阻絡(luò)型27例，胃腸積熱、氣滯血瘀型30例，濕熱下注、氣化不利型16例，熱毒熾盛、營血內(nèi)擾型3例，脾氣虧虛、氣不攝血型4例，肝腎陰虛、絡(luò)損血溢型6例。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床皮膚病學(xué)》［2］與《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)患者發(fā)病前1～3周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn);血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC、RBC、Hb、PLT 正?；蛏愿?，凝血相關(guān)檢查正常;尿常規(guī)檢查提示腎型或混合型有血尿、蛋白尿、管型尿，24 h尿蛋白定量＞150 mg;毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)半數(shù)以上陽性。

2．2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《血液病專病中醫(yī)臨床診治》［5］和《當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)》［6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將該病辨證分為以下7型。

①風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行型。癥見：紫癜初現(xiàn)，以雙下肢和臀部多見，顏色鮮紅，形狀大小不一，伴瘙癢，或伴發(fā)熱，咳嗽，咽痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

②濕熱內(nèi)侵、瘀血阻絡(luò)型。癥見：紫癜色紫暗或暗紅，多見于關(guān)節(jié)周圍，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸或行走加重，或伴腹痛、尿血，舌暗紅或有瘀斑，脈澀或弦。

③胃腸積熱、氣滯血瘀型。癥見：下肢皮膚滿布鮮紅或暗紅色瘀斑，腹部陣痛，進(jìn)食加劇，腹軟拒按，口臭，納呆腹脹，或齒齦出血，大便溏、色暗或褐紫，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

④濕熱下注、氣化不利型。癥見：皮膚散在紫癜色暗紅，或紫癜反復(fù)，腰重如帶五千錢，或晨起面浮，下肢微腫，尿色黃，或尿赤、尿濁，舌紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。

⑤熱毒熾盛、營血內(nèi)擾型。癥見：起病急驟，出血較重，皮膚瘀斑成片，色深紫，鼻衄，齒衄，或便血，尿血，頭痛劇烈，頸項(xiàng)強(qiáng)直，惡心嘔吐，煩躁不安，甚至譫妄抽搐、癱瘓昏迷，或見壯熱煩渴，關(guān)節(jié)腫痛，或見腹痛，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，或舌紅少苔，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

⑥脾氣虧虛、氣不攝血型。癥見：紫癜反復(fù)發(fā)作，病程較長，遷延不愈，瘀點(diǎn)、瘀斑隱約散在，色較淡，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。

⑦肝腎陰虛、絡(luò)損血溢型。癥見：皮膚瘀斑，色暗紅，時(shí)發(fā)時(shí)隱，或紫癜已消失，但仍伴腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，口燥咽干，大便干燥，血尿較長時(shí)間不消失，尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、管型及蛋白尿，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

3 治療方法

采用中西醫(yī)結(jié)合治療，20 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

3．1 中醫(yī)治療

①風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行型。治宜清熱解毒，涼血疏風(fēng)。方用當(dāng)歸飲子加味，藥物組成：生地黃30 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 6 g，白芍 15 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，黃芪 30 g，白蒺藜 10 g，何首烏 10 g，黃連 3 g，紅花6 g，炒槐花 15 g，焦地榆 15 g，白鮮皮 15 g，桑葉10 g，蟬蛻 8 g，生甘草 15 g，苦參 10 g，白茅根 15 g，牡丹皮 10 g，赤芍 10 g［7］。

②濕熱內(nèi)侵、瘀血阻絡(luò)型。治宜祛風(fēng)利濕，活血化瘀。方用宣痹湯合四妙湯加減，藥物組成：木防已15 g，黃芪18 g，紫草10 g，連翹15 g，薏苡仁24 g，半夏 10 g，晚蠶砂 15 g，赤小豆皮 10 g，梔子 10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，桑枝10 g，羌活12 g，獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，桂枝6 g，水牛角30 g(先煎)，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g。

③胃腸積熱、氣滯血瘀型。治宜清腸破瘀，緩急止痛。方用大黃牡丹湯、芍藥甘草湯、葛根芩連湯合方加減，藥物組成：大黃10 g，牡丹皮10 g，桃仁8 g，冬瓜仁20 g，炒白芍 30 g，甘草 6 g，葛根 15 g，炒黃芩 10 g，黃連6 g，防風(fēng)8 g，蟬蛻 8 g，水牛角30 g(先煎)，生地黃15 g，延胡索15 g，川楝子10 g。

④濕熱下注、氣化不利型。治宜清熱利濕，分清別濁。方用萆薢分清飲加味，藥物組成：川萆薢15 g，石菖蒲 10 g，烏藥10 g，益智仁 18 g，萹蓄 15 g，瞿麥 15 g，茯苓 15 g，黃芪 30 g，黨參 15 g，赤丹參18 g，益母草 15 g，蟬蛻 6 g，白茅根 18 g，赤芍 10 g，牡丹皮8 g，甘草梢6 g，炒槐花10 g，懷山藥30 g，菟絲子15 g。

⑤熱毒熾盛、營血內(nèi)擾型。治宜清熱解毒，涼營開竅。方用犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減，藥物組成：水牛角60 g(先煎)，羚羊角粉6 g(沖服)，生石膏 30 g，生地黃 15 g，玄參 15 g，知母 15 g，赤芍15 g，牡丹皮 15 g，黃連 6 g，黃芩 15 g，連翹 15 g，梔子12 g，葛根 10 g，澤瀉30 g，白術(shù)10 g，龍骨18 g，牡蠣30 g，杭菊花 10 g，蟬蛻 8 g，竹葉 6 g，甘草 6 g。神昏譫語者，加服至寶丹或安宮牛黃丸。

⑥脾氣虧虛、氣不攝血型。治宜健脾益氣，養(yǎng)血活血。方用圣愈湯合香砂六君子湯加減，藥物組成：黨參 30 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，木香6 g，砂仁10 g，茯苓10 g，陳皮 10 g，半夏 10 g，生地黃 15 g，赤芍10 g，牡丹皮 10 g，川芎 8 g，當(dāng)歸 10 g，炒槐花 15 g，焦地榆15 g，神曲 10 g，炒麥芽 10 g，甘草 6 g，生姜3 g，大棗4枚。

⑦肝腎陰虛、絡(luò)損血溢型。治宜滋陰降火，寧絡(luò)止血。方用一貫煎合知柏地黃湯加減，藥物組成：生地黃 30 g，太子參 18 g，麥冬 12 g，枸杞子 12 g，當(dāng)歸10 g，川楝子10 g，知母10 g，黃柏10 g，懷山藥18 g，山茱萸 12 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，女貞子 15 g，旱蓮草15 g，大、小薊各 10 g，白茅根 15 g，川萆薢10 g，益智仁 15 g，赤丹參 10 g，甘草 6 g。

以上方藥，每日1劑，以清水文火煎，分2次溫服。

3．2 西醫(yī)治療

①抗組織胺藥。給予氯雷他定片(由美吉斯制藥有限公司生產(chǎn)，批號11080302)每次10 mg，每日2次，口服;復(fù)方蘆丁片(由臨汾奇林藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號1106031)每次20～40 mg，每日3次，口服;鹽酸苯海拉明注射液(由新鄉(xiāng)市常樂制藥有限公司生產(chǎn)，批號1105282)每次20 mg，每日1次，肌肉注射;維生素C注射液 (由上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號11090121)每日2～4 g，每日1次，靜脈滴注;葡萄糖酸鈣注射液(由陜西永壽制藥有限公司生產(chǎn)，批號20111017)每日10～20 mL，每日1次，靜脈滴注。以上藥物均連用13 d。

②腎上腺皮質(zhì)激素。給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(由天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，批號11100801)第1天至第4天每日120 mg，第5天至第8天改為每日80 mg，第9天至第12天改為每日40 mg，靜脈滴注;第13天停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，改為醋酸潑尼松片(由浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號110975)每次每公斤體質(zhì)量1 mg，每日1次，口服維持，并逐漸減量至停藥。

③對癥治療。腹痛者，給予急性期臥床休息，禁食，同時(shí)給予硫酸阿托品注射液或鹽酸消旋山莨菪堿注射液肌肉注射及鹽酸利多卡因注射液靜脈滴注;腹痛劇烈者，皮下注射鹽酸嗎啡注射液;嚴(yán)重出血者，給予氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液、維生素K1注射液、奧美拉唑注射液、云南白藥散等;出現(xiàn)失血性休克者，給予濃縮紅細(xì)胞輸注、擴(kuò)容及抗休克治療;關(guān)節(jié)腫痛劇烈者，酌情使用止痛藥;紫癜性腎炎者，口服雙密達(dá)莫片、鹽酸貝那普利片;尿蛋白定性＞+++或24 h尿蛋白定量＞3．5 g、腎臟病理表現(xiàn)為新月體的IgA腎病患者，給予免疫抑制劑——環(huán)璘酰胺或酶酚酸酯等治療;有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，同時(shí)應(yīng)用甘油果糖注射液或甘露醇等脫水劑;抽搐者，給予苯巴比妥鈉注射液或地西泮注射液等鎮(zhèn)靜藥;有消化道出血而禁食數(shù)日者，給予人血清蛋白靜脈輸注。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床皮膚病學(xué)》［2］與《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中AIP的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀及體征消失，原發(fā)皮疹消失，無新發(fā)皮疹，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀及體征減輕或基本消失，皮疹減退≥70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善。有效：臨床癥狀及體征均有明顯好轉(zhuǎn)，皮疹減退30% ～＜70%。無效：全身青紫斑點(diǎn)，臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無改善，甚至加重。

5 結(jié)果

治愈95例，顯效24例，有效15例，無效2例，有效率占98．53%。

6 討論

AIP可發(fā)生于任何年齡，以兒童及青少年為多見，尤以學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童發(fā)病者居多，1歲以內(nèi)嬰兒少見，男性多于女性(約 2．5∶1)［8］。該病本病可自愈，但可復(fù)發(fā)，并有約5%的患者死于腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AIP的發(fā)病機(jī)制是由于進(jìn)入機(jī)體的致敏原刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生IgA、IgG，并與抗原形成免疫復(fù)合物，促使血管壁通透性增加、脆性增高，造成免疫復(fù)合物在血管壁或腎小球膜上不斷沉積，從而產(chǎn)生紫癜和皮下組織黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫等各種局部、全身癥狀［9-10］;臨床中典型病例診斷不難，若以胃腸道為首發(fā)癥狀而紫癜延遲出現(xiàn)，則診斷困難并易誤診［11］;約有6．9%的病例在紫癜出現(xiàn)后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可危及生命［1，3］，另有少數(shù)病例可累及呼吸系統(tǒng)，表現(xiàn)為咯血、哮喘、胸膜炎、肺炎等變化［1］。

AIP屬中醫(yī)學(xué)“血證”、“紫癜”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病因多為感受外邪、飲食失節(jié)、濕濁內(nèi)生、瘀血阻滯，臨床以陽證、熱證、實(shí)證為多，日久不愈或反復(fù)發(fā)作，則又表現(xiàn)為氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻，或肝腎陰虛、虛火灼絡(luò)而成虛實(shí)夾雜難治之證。《諸病源候論》曰：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體。”認(rèn)為該病病機(jī)乃病邪侵?jǐn)_機(jī)體，損傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血外溢肌膚、黏膜而成。

筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療AIP應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①分型辨病，辨證論治。筆者將該病分為7型，在辨證論治的基礎(chǔ)上，加用一些有針對性的藥物以提高療效?，F(xiàn)代藥理研究［5］證明，中藥祛風(fēng)之品有明顯抗過敏效果，涼血止血之劑能減少血管通透性。筆者在主方中常加蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、紫草、槐花、地榆、牡丹皮等藥，往往收效甚好;亦常以當(dāng)歸飲子加味、萆薢分清飲加味治療皮膚紫癜、蕁麻疹、風(fēng)疹塊與紫癜性腎炎、慢性腎炎、尿濁癥，功效卓著［7］。②鑒別病證，避免誤診。AIP雖為臨床常見病，但誤診率也高，特別是以胃腸道為首發(fā)癥狀的腹型紫癜與皮膚紫癜消失后數(shù)日發(fā)作的腹型紫癜，易與外科急腹診——腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腸系膜血栓形成相混淆。以胃腸道為首發(fā)癥狀的腹型紫癜腹痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，但體征相對較輕，無固定壓痛點(diǎn)及反跳痛，腹痛多表現(xiàn)為臍周隱痛或陣發(fā)性絞痛，伴有惡心、嘔吐或血便;皮膚紫癜消失后數(shù)日發(fā)作的腹型紫癜主要表現(xiàn)為腹部肌肉緊張，壓痛明顯，體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克，白細(xì)胞明顯增加。但AIP偶也有腸套疊及腸穿孔，如筆者臨證時(shí)曾見3例腹型紫癜患者在某醫(yī)院外科按急腹癥開腹，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸壁廣泛紫癜，關(guān)腹后2例死于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，1例轉(zhuǎn)本科室治愈。因此，細(xì)心的病史采集與體格檢查是避免誤診的關(guān)鍵。③重視危候，中西并重。AIP約90%的病例為兒童，雖然有一定的自愈性，但復(fù)發(fā)率高，大部分有不同程度的腎臟損害，有的甚至迅速出現(xiàn)腸出血、腸套疊、腸穿孔、急性腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及肺出血、休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，需中西醫(yī)結(jié)合并治，先發(fā)揮西醫(yī)的快速搶救作用，待病情穩(wěn)定后再用中醫(yī)藥治療;臨床切不可大意，特別是禁食數(shù)日出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀者注意補(bǔ)充人血白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓，減少滲出，減輕腦水腫。④求因調(diào)理，防止復(fù)發(fā)。臨床上約有1/3～2/3的AIP病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，多于起病后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)，可反復(fù)發(fā)作多次，因此，如何控制AIP的復(fù)發(fā)成為臨床工作的難點(diǎn)。去除病因、尋找并清除過敏原非常重要，如扁桃腺炎及其他感染病灶治愈后，該病也常獲得緩解;曾經(jīng)有經(jīng)驅(qū)鉤蟲后頑固性紫癜得到治愈的報(bào)道。臨床上最好在用藥前先做過敏源篩查，避免可疑的藥物、食物及其他因素;注意勞逸結(jié)合，鍛煉身體，適當(dāng)?shù)脑黾邮卟?、水果之品種，定時(shí)通風(fēng)換氣以保持室內(nèi)空氣清新;注意氣候變化，及時(shí)增減衣服，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染;注意避免與花粉、塵螨、化學(xué)物品、油漆等致病原接觸，盡量不要養(yǎng)寵物，以減少與動(dòng)物皮毛的接觸;避免食用不潔食物，飯前洗手，預(yù)防腸道寄生蟲感染。⑤腎病轉(zhuǎn)歸，決定預(yù)后。腎臟受累是AIP的常見特征，紫癜性腎炎是兒科的難治性疾病之一。過去認(rèn)為早期應(yīng)用激素治療AIP可使IgA產(chǎn)生減少或阻止IgA沉積于腎小球毛細(xì)血管壁與腎小球系膜，減輕炎癥反應(yīng)，但是不能縮短病程，如應(yīng)用較晚則無效。有研究表明，單獨(dú)使用免疫抑制劑對紫癜性腎炎幾乎無效。因此，腎臟受累的嚴(yán)重程度是決定AIP遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。近年來，中醫(yī)藥治療紫癜性腎炎成為研究的熱點(diǎn)。紫癜性腎炎的病理變化與中醫(yī)學(xué)的“血瘀”病機(jī)相類似，故大部分研究從清熱解毒、活血化瘀著手，常選用丹參、益母草、當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍等藥，以改善腎臟微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，尤其是對川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液、雷公藤多苷等制劑的研究運(yùn)用，在臨床上均取得較好效果［5］。⑥重肝脾腎，治本之道。AIP病初以六淫侵襲為主，臨床表現(xiàn)為風(fēng)、火、濕、熱、瘀、毒等癥候，若稟賦不足，或疾病反復(fù)發(fā)作，氣血耗損，虛火內(nèi)生，瘀阻脈絡(luò)，臟腑受累，使氣不能攝血，脾不能統(tǒng)血，血失統(tǒng)攝，不循常道，溢于脈外，留于肌肉、臟腑之間而出現(xiàn)紫癜、便血、尿血等氣滯血瘀證?！鹅`樞·百病始生》曰：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！惫式∑⒁鏆?、養(yǎng)血柔肝、滋腎降火、寧絡(luò)止血成為該病的治本之道。香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、一貫煎、知柏地黃湯加涼血活血之旱蓮草、大薊、小薊、白茅根、川萆薢、益智仁、赤丹參、益母草、牡丹皮為筆者之習(xí)用，對防止AIP復(fù)發(fā)與消除尿隱血、尿蛋白有良好療效。⑦中西結(jié)合，綜合治療。在AIP的治療中，西醫(yī)長于辨病，重視局部的病理變化，但易忽略機(jī)體整體的狀況;而中醫(yī)長于辨證，通過對整體狀況的了解來認(rèn)識和治療該病，但對局部的變化，特別是細(xì)微的無臨床表現(xiàn)的病理狀態(tài)認(rèn)識不足。二者各有所長，故中西醫(yī)結(jié)合能夠充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，是治療AIP的有效手段。AIP尤其是紫癜性腎炎病機(jī)復(fù)雜、癥狀紛紜、病程綿長、反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療時(shí)對于腎外癥狀除對癥、對因治療外，強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，而有急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合征表現(xiàn)者應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑、抗凝劑治療。但對于糖皮質(zhì)激素的持久作用，一般認(rèn)為效果不佳。筆者在臨床時(shí)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對于消除皮疹紫癜和肉眼或鏡下血尿、蛋白尿，均有很好的療效;中藥還能減輕部分西藥的毒副作用;對于中、早期腎功能衰竭患者采用以中醫(yī)藥為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，可逆轉(zhuǎn)或阻斷病情的發(fā)展，并有持久的鞏固作用。

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