董明生，付偉濤

(1．鄭州市嵩山醫(yī)院，河南 鄭州450007;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院2012 級(jí)碩士研究生，北京100029)

退行性膝關(guān)節(jié)炎，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、中老年性關(guān)節(jié)炎，是臨床上極為常見(jiàn)的慢性疾病。由于本病病程較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，因此目前臨床尚無(wú)特效療法。2009 年5 月—2011 年12 月，筆者采用護(hù)骨養(yǎng)筋推拿療法加患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)本病進(jìn)行康復(fù)治療，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取鄭州市嵩山醫(yī)院經(jīng)緯門診部退行性膝關(guān)節(jié)炎患者51 例。其中男23 例，女28 例;年齡最大者82 歲，最小27 歲;＜45 歲者6 例，45～65 歲者29 例，＞65 歲者16 例;病程＜5 a 者8 例，5～15 a者31 例，＞15 a 者12 例。本組病例均做過(guò)X 線、CT 和MRI 影像學(xué)檢查，顯示膝關(guān)節(jié)有顯著退行性病變;就診前均進(jìn)行過(guò)其他治療，如注射玻璃酸鈉、痛點(diǎn)封閉、針灸推拿、外貼膏藥等，其中3 例還行關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用中醫(yī)推拿學(xué)》［1］和1994 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)［2］確定的老年性膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)擬訂。①一側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，尤以下蹲或上下臺(tái)階為著，如急性發(fā)作時(shí)，可伴關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。在就診的前1 個(gè)月內(nèi)，癥狀持續(xù)時(shí)間≥14 d。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦響聲，關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)屈伸可見(jiàn)不同程度的功能障礙，股四頭肌痙攣，甚或萎縮。③X 線片:膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，髁間嵴變尖，脛股關(guān)節(jié)面模糊及韌帶鈣化等。④膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹，但無(wú)灼熱感。⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min，紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)及類風(fēng)濕因子等化驗(yàn)室檢查均為陰性。⑥年齡≥40 歲。符合①③或①②④⑤即可診斷膝關(guān)節(jié)炎。

3 治療方法

3．1 護(hù)骨養(yǎng)筋推拿

(1)治則:消瘀益筋，活血健骨。

(2)手法:包括養(yǎng)筋和護(hù)骨兩組手法，每組4 個(gè)手法。養(yǎng)筋手法包括推熨撫筋、滑按理筋、彈撥疏筋、靜定松筋，護(hù)骨手法包括提髕健骨、屈伸利骨、抽屜震骨、叩膝生骨。①推熨撫筋:手掌或拇指沿經(jīng)絡(luò)、肌肉走向進(jìn)行上下方向的推熨。本法有行氣通脈、溫潤(rùn)肌筋的作用，可作為治療的開(kāi)始或結(jié)束手法。②滑按理筋:拇指或多指在膝蓋周圍的肌筋處施加一定的壓力，按照與肌筋走向相一致的方向帶動(dòng)皮膚做理順手法，此法與傳統(tǒng)理筋手法相同，只是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“滑、按”的特點(diǎn)。本法能消除病灶結(jié)節(jié)，恢復(fù)平衡，可用于治療髕骨周圍和兩側(cè)副韌帶的疼痛，是重要的養(yǎng)筋手法。③彈撥疏筋:拇指或多指指端著力對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的痛點(diǎn)、肌腱、韌帶或筋節(jié)進(jìn)行彈撥。此法有顯著的松解粘連、散瘀逐痹的功效，本法刺激量較大，且滲透性較強(qiáng)，對(duì)關(guān)節(jié)深部組織有治療作用。④靜定松筋:拇指或大小魚際緩緩用力按壓膝關(guān)節(jié)前后和周圍的肌筋、痛點(diǎn)或腧穴，壓至一定深度后保持一段時(shí)間，然后再緩緩松開(kāi)。本法是解除痙攣，消炎止痛的要法，常作為點(diǎn)按腧穴，激發(fā)經(jīng)氣的手法。⑤提髕健骨:術(shù)者單手或雙手拇指和食中無(wú)名指緊扣患者膝蓋(髕骨)向上提起，反復(fù)數(shù)次。本法通過(guò)上提髕骨，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)容積加大，以減輕對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，同時(shí)還有助于解除髕骨周圍軟組織的粘連。⑥屈伸利骨:術(shù)者一手持握患肢踝部，另一手固定其大腿做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，注意操作時(shí)盡量使活動(dòng)范圍達(dá)到最大限度，但要把握強(qiáng)度，不能用蠻力過(guò)屈過(guò)伸。無(wú)負(fù)荷的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，能顯著增加關(guān)節(jié)面軟骨的潤(rùn)滑，刺激關(guān)節(jié)滑膜分泌滑液，同時(shí)屈伸活動(dòng)還能松解肌筋，增加膝關(guān)節(jié)周圍肌群的韌性。⑦抽屜震骨:患者俯臥位，踝下墊一軟枕，術(shù)者雙手扣住腳踝，做抽屜運(yùn)動(dòng)，使脛骨平臺(tái)與股骨下端產(chǎn)生撞擊，此法也可在患者仰臥位進(jìn)行操作。抽屜動(dòng)作能沿關(guān)節(jié)縱軸擴(kuò)大股骨下端與脛骨平臺(tái)之間的間隙，此法不僅能改變膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶及關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，而且更為重要的是這種使脛骨平臺(tái)與股骨下端的良性撞擊，能增加髕骨和脛骨平臺(tái)的應(yīng)力，從而抑制骨質(zhì)疏松等退行性病變的發(fā)展。⑧叩膝生骨:術(shù)者以空拳或手掌輕快叩擊患者膝蓋兩側(cè)或內(nèi)外膝眼處。實(shí)踐證明，叩擊類手法不僅滲透性強(qiáng)，而且能有效激發(fā)被施術(shù)部位的神經(jīng)興奮性，刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，因此，叩擊膝關(guān)節(jié)兩側(cè)裂隙和內(nèi)外膝眼能促進(jìn)骨與軟骨的生長(zhǎng)代謝。

(3)操作程序:①患者俯臥位，踝下墊一軟枕，術(shù)者以推熨撫筋法施與下肢后面，主要側(cè)重腘窩上下;用滑按理筋法和彈撥疏筋法在半腱肌、半膜肌和股二頭肌腱部操作數(shù)遍;在殷門、委中及委中穴上下各1 寸處施靜定松筋法;最后用屈伸利骨法操作數(shù)遍，注意膝關(guān)節(jié)的屈曲幅度，可視患者關(guān)節(jié)功能而定，切勿勉強(qiáng)。②患者取仰臥位，將踝下之軟枕墊與膝下，術(shù)者先以4 步養(yǎng)筋手法施術(shù)于膝蓋上下及膝關(guān)節(jié)周圍，然后用提髕健骨法、屈伸利骨法、抽屜震骨法和叩膝健骨法操作數(shù)遍，最后以推熨撫筋法結(jié)束治療。③每側(cè)膝關(guān)節(jié)操作15～20 min，每日1 次，7 d 為1 個(gè)療程。

3．2 功能鍛煉

①拔筋:練習(xí)者取坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈10°～15°，然后緩緩用力伸直，反復(fù)數(shù)次，注意可根據(jù)自身情況盡量使膝過(guò)伸。②壓膝:體位同上，練習(xí)者慢慢屈膝至最大限度，腳離開(kāi)地面或床面，做小幅度的屈膝動(dòng)作，每次屈膝盡量到最大限度，反復(fù)數(shù)次。③撞膝:體位同上，練習(xí)者雙膝屈曲，雙腳略分開(kāi)，雙下肢內(nèi)收內(nèi)旋使兩膝蓋內(nèi)側(cè)相互撞擊，反復(fù)數(shù)次。④拍腿:練習(xí)者取坐位，雙膝屈至約90°，以雙手掌或空拳自足少陽(yáng)經(jīng)風(fēng)市穴向下叩打至足陽(yáng)明經(jīng)足三里穴處(重點(diǎn)是風(fēng)市、梁丘、陽(yáng)陵泉、足三里4 穴)，反復(fù)數(shù)遍。練習(xí)時(shí)應(yīng)根據(jù)病情、年齡、體質(zhì)，以及敏感程度控制好每次練習(xí)的時(shí)間和強(qiáng)度，且不可操之過(guò)急，以免造成關(guān)節(jié)損傷。一般每日做1～2 次，每次練習(xí)時(shí)間大約在10～20 min，除少數(shù)并發(fā)急性滑膜炎關(guān)節(jié)腫脹明顯的患者需待癥狀穩(wěn)定后方能開(kāi)始練習(xí)外，大多數(shù)患者在治療同時(shí)即可進(jìn)行鍛煉，停止治療后仍需堅(jiān)持功能練習(xí)6 個(gè)月，也可長(zhǎng)期鍛煉以鞏固療效和防止復(fù)發(fā)，治療結(jié)束1 a 后隨訪進(jìn)行療效判定。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中的老年性膝關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。痊愈:膝關(guān)節(jié)周圍壓痛消失，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍達(dá)到生理標(biāo)準(zhǔn)，工作生活不受影響，下蹲無(wú)疼痛。顯效:膝關(guān)節(jié)周圍無(wú)自覺(jué)不適，在原痛點(diǎn)處仍有壓痛反應(yīng)，膝關(guān)節(jié)屈伸基本能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，做下蹲動(dòng)作有困難，但尚能蹲下。有效:癥狀略減輕，檢查陽(yáng)性體征好轉(zhuǎn)。無(wú)效:癥狀體征無(wú)改善。

5 結(jié) 果

連續(xù)治療8 周為時(shí)間上線，停止治療后主要是依靠患者自我功能鍛煉。本組病例治療不足2 周者9 例;2～6 周者30 例;＞6～8 周者12 例。痊愈38 例，顯效9 例，有效1 例，無(wú)效3 例，有效率占92．1%。

6 討 論

近年來(lái)，因生活環(huán)境變化，如飲食結(jié)構(gòu)的趨高脂化，導(dǎo)致肥胖人群比例擴(kuò)大，使得膝關(guān)節(jié)負(fù)荷也隨之增加，尤其是普遍的坐位工作方式，使下肢血液微循環(huán)受到影響，直接造成膝關(guān)節(jié)退行性病變的提前發(fā)生，所以本病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，且有年輕化現(xiàn)象。從目前對(duì)退行性膝關(guān)節(jié)炎病因及病理變化的認(rèn)識(shí)來(lái)看，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，如鈣、磷離子流失，骨及軟骨組織再生能力減弱，以及關(guān)節(jié)滑液分泌減少、關(guān)節(jié)硬力降低等，都是導(dǎo)致本病發(fā)生的內(nèi)在因素，而反復(fù)機(jī)械刺激、關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨的積累性磨損，以及感受風(fēng)寒濕氣則是起病的直接原因。

筆者在推拿科工作數(shù)十年，幾乎每日均能遇見(jiàn)腿痛的患者，其中絕大多數(shù)屬于退行性膝關(guān)節(jié)病。由于膝關(guān)節(jié)位置表淺，且周圍肌筋易于觸及，加之經(jīng)絡(luò)環(huán)繞、要穴眾多，因此推拿治療本病有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)此相關(guān)著作中也不乏論述，亦有許多可取經(jīng)驗(yàn)。但在實(shí)際工作中筆者發(fā)現(xiàn)，推拿療法對(duì)退行性膝關(guān)節(jié)炎的治療效果并不十分確定，這一方面是由于推拿治療屬技巧性經(jīng)驗(yàn)操作，而目前本病的推拿治療，尚缺乏系統(tǒng)性規(guī)范化操作;另一方面，缺少對(duì)患者功能鍛煉的科學(xué)指導(dǎo)，使得治療效果得不到后續(xù)鞏固，也是推拿治療本病的一個(gè)瓶頸。筆者認(rèn)為:只有抓住本病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律，有針對(duì)性地選擇優(yōu)化推拿手法，才能起到事半功倍的作用。據(jù)此，筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，將那些具有護(hù)骨養(yǎng)筋功效的特殊手法提煉出來(lái)，總結(jié)形成了一套融動(dòng)靜手法于一體的治療方法。

為了規(guī)范和便于推廣，我們對(duì)手法的操作要領(lǐng)和臨床應(yīng)用進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，并在我院門診和其他醫(yī)療單位加以臨床試驗(yàn)，獲得了較為滿意的治療效果。本臨床觀察證明:首先，提髕健骨、屈伸利骨、抽屜震骨和叩膝健骨4 步護(hù)骨手法，能夠根據(jù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，運(yùn)用著力方向不同的動(dòng)法使關(guān)節(jié)各部的組織結(jié)構(gòu)受到來(lái)自各個(gè)方向的張力刺激，從而使由于慢性炎癥滲出和骨質(zhì)增生而狹窄的關(guān)節(jié)腔隙有所擴(kuò)大，有助于降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，因此，也就緩解了無(wú)菌性炎癥對(duì)神經(jīng)血管的刺激。另外，這種無(wú)負(fù)荷性的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能使關(guān)節(jié)面軟骨、韌帶，以及膝周肌群因受到牽拉而產(chǎn)生反應(yīng)性作用，對(duì)提高關(guān)節(jié)內(nèi)容物及膝周肌群的機(jī)能具有重要意義。其次，推熨撫筋、彈撥疏筋、滑按理筋和靜定松筋4 步手法則主要針對(duì)關(guān)節(jié)周圍的受累肌筋和痛點(diǎn)。因本病常緩慢性起病，所以在觸診檢查時(shí)多能捫及肌肉攣縮、勞損所形成的條索、結(jié)節(jié)、敏感點(diǎn)等，采用養(yǎng)筋手法對(duì)這些病灶加以調(diào)理是緩解癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。我們把“護(hù)”和“養(yǎng)”作為手法配伍的要點(diǎn)，對(duì)本病從虛論治，盡管風(fēng)寒濕三痹其表現(xiàn)各有不同，但究其本質(zhì)都屬由虛而生，因此推拿治療方法并無(wú)顯著區(qū)別，只是當(dāng)慢性退行性膝關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作時(shí)手法可有所加減。

筆者曾對(duì)典型病例治療前后的X 線片做過(guò)仔細(xì)對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿雖然能消除癥狀，但對(duì)于形成的骨刺及增生的贅生物基本沒(méi)有干預(yù)作用。由此可見(jiàn)，推拿和適度的功能練習(xí)只能延緩?fù)诵行圆∽兊倪M(jìn)程，并不能使骨結(jié)構(gòu)的改變逆轉(zhuǎn)。筆者認(rèn)為:通過(guò)養(yǎng)筋手法提高關(guān)節(jié)周圍軟組織的生理機(jī)能，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，消除滑膜等關(guān)節(jié)內(nèi)容物的無(wú)菌性炎癥，才是各種非手術(shù)療法所要達(dá)到的治療目的。

對(duì)于那些遷延日久的慢性疾病，民間有“三分治七分養(yǎng)”的說(shuō)法，可見(jiàn)退行性膝關(guān)節(jié)炎這樣的慢性病，僅靠治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，筆者一般把康復(fù)的重點(diǎn)放在防護(hù)和家庭理療方面。通過(guò)與患者長(zhǎng)期深入交流，以及對(duì)本病實(shí)質(zhì)的反復(fù)思考，筆者認(rèn)為:充分調(diào)動(dòng)人體的抗病能力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的生理機(jī)能才是鞏固療效，消除病痛的要旨。筆者總結(jié)的這幾個(gè)鍛煉方法，可以看做是護(hù)骨養(yǎng)筋手法的主動(dòng)操作，其本質(zhì)也是通過(guò)患者自我練習(xí)，達(dá)到治療和康復(fù)的目的。

［1］羅才貴．實(shí)用中醫(yī)推拿學(xué)［M］．成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004:312．

［2］曾慶徐，許敬才．骨關(guān)節(jié)炎的分類診斷和流行病學(xué)［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18(2):108．

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京:南京大學(xué)出版社，1994:94．