曹守沛 顧寧 宋耀鴻

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組復(fù)雜性臨床綜合征，是冠心病的嚴(yán)重類型。其病程長，易復(fù)發(fā)，遷延難愈，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。UA患者若能被及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，對減少心血管事件的發(fā)生有著積極意義。筆者應(yīng)用調(diào)脾通絡(luò)顆粒治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，觀察其對血清同型半胱氨酸（Hcy）、血脂及臨床療效的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)UA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［1］之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)胸痹心痛診斷及辨證（氣虛痰瘀）標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］標(biāo)準(zhǔn)擬定：主癥為胸悶如窒而痛，心悸，氣短；次癥為神倦乏力，體胖多痰，脘痞，納呆，身體困重，面色紫暗或口唇紫紺；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，舌苔濁膩或白滑，脈弱而澀或滑、結(jié)代。以上主癥必備，次癥兼具2項以上，加上舌象、脈象支持即可診斷。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死，重度心律失常，惡性腫瘤，腦卒中急性期，年齡在40歲以下或75歲以上，或?qū)Ρ舅庍^敏者，心功能Ⅲ級以上及肝腎功能不全者。

1.3 臨床資料選擇2010年9月至2012年8月南京市中醫(yī)院心內(nèi)科住院UA患者60例，中醫(yī)辨證為氣虛痰瘀證，隨機分為兩組。治療組30例，男性16例，女性14例；年齡43～75歲，平均（58.36±8.64）歲；病程5個月至12年，平均（6.71±4.53）年；低危8例，中危17例，高危5例；合并高血壓病13例，糖尿病6例，血脂異常21例。對照組30例，男性17例，女性13例；年齡40～73歲，平均（57.62±8.28）歲；病程7個月至13年，平均（6.81±4.29）年；低危9例，中危16例，高危5例；合并高血壓病12例，糖尿病5例，血脂異常19例。兩組患者在性別、年齡、病程、病情輕重、合并癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法 對照組給予西藥常規(guī)治療：服用腸溶阿司匹林、單硝酸異山梨酯、美托洛爾、辛伐他汀等，中、高危UA者皮下注射低分子肝素5～7 d，合并高血壓病、糖尿病者給以降壓、降糖藥物。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服調(diào)脾通絡(luò)顆粒（黨參15 g，黃芪15 g，全瓜蔞15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，法半夏10 g，丹參15 g，紅花10 g，川芎10 g，薤白10 g，麥冬8 g，當(dāng)歸10 g，赤芍9 g，炙甘草3 g；為江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的免煎中藥顆粒），每日1劑，分2次口服。兩組療程均為28 d。

1.5 觀察指標(biāo)治療前后常規(guī)檢測心電圖，每日記錄患者的基本情況及用藥情況；觀察總體療效、主要癥狀、心電圖、血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白（a）［Lp（a）］及Hcy變化等。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會修訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》及文獻［2］標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：癥狀消失或基本消失，心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_到正常。有效：癥狀改善，S-T段回升＞0.5 mV，但未達到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺25%以上，或T波由平坦變直立。無效：癥狀和心電圖均無改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果 示治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較n（%）

2.2 兩組心電圖療效比較見表2。結(jié)果 示治療組心電圖總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較n（%）

2.3 兩組治療前后血脂及Hcy水平比較見表3。結(jié)果 顯示兩組血脂指標(biāo)及Hcy治療后均有改善（P＜0.05或0.01），而治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)兩組患者在治療期間血尿糞常規(guī)正常，未出現(xiàn)心、肝、腎功能異常及不良反應(yīng)。

表3 兩組治療前后血脂及Hcy水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血脂及Hcy水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Lp（a）（mg/L）Hcy（μmol/L）治療組治療前（n=30）治療后對照組治療前6.21±1.392.86±1.81 4.11±0.69 4.35±1.56*△2.36±1.12*2.25±0.57*△6.23±1.452.64±1.73 4.16±0.72 436±15322.68±7.84 212±127**△15.47±5.29**△432±16522.75±7.93（n=30）治療后5.54±1.52*2.46±1.05 2.93±0.86*335±158*18.63±5.38*

3 討論

研究表明［3-4］，高Hcy與冠狀動脈硬化具有顯著相關(guān)性，且血清Hcy水平與冠狀動脈病變程度及預(yù)后相關(guān)，認為血清Hcy水平是冠心病患者缺血性事件發(fā)作的一個強預(yù)測因子，并且獨立于傳統(tǒng)的危險因子和炎性標(biāo)記物。血脂異常是冠心病發(fā)病又一重要危險因素，血脂中的TC、LDL-C、Lp（a）等含量與動脈粥樣硬化的形成、致斑塊不穩(wěn)定的關(guān)系密不可分，Lp（a）還通過抑制纖溶系統(tǒng)等多環(huán)節(jié)促進斑塊上急慢性血栓的形成。

本病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，多見于中老年患者，為本虛標(biāo)實之證。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，脾失健運，中氣虧虛，是冠心病發(fā)生之本。脾胃虛弱，一方面運化失司，水濕停留，聚而生痰；另一方面使氣血生化無源，氣弱則血不行、氣虛而血滯，以致痰瘀阻遏血脈，不通則痛?，F(xiàn)有的研究證實，脂質(zhì)代謝紊亂是“痰濁”的物質(zhì)基礎(chǔ)，血液流變學(xué)異常是“痰瘀痹阻”客觀指征［5］。在動脈粥樣硬化“痰瘀”變化中［6］，血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)均逐漸增加，動脈硬化病情逐漸加重。調(diào)脾通絡(luò)顆粒以黨參、黃芪兩藥合用，共奏健脾益氣，以扶心氣，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，為本方君藥。法半夏燥濕化痰，白術(shù)、茯苓健脾化痰，丹參、紅花、川芎活血祛瘀、通利血脈，均為臣藥，與君藥相伍，活血、豁痰而不傷正。瓜蔞滌痰散結(jié)，薤白通陽行氣，使補氣而無壅滯之弊，氣行則血行。當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，麥冬滋陰生津，以制痰瘀化毒傷陰，為佐藥。炙甘草益氣補中并調(diào)和諸藥，為佐使之品。以上諸藥配合，相得益彰，標(biāo)本兼治，通補結(jié)合，共奏調(diào)脾化痰，活血通絡(luò)之功，而無耗氣傷血之弊，使氣血通暢，胸痹胸痛自除。

本研究結(jié)果 顯示，調(diào)脾化痰顆粒在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上能緩解UA的癥狀，改善心肌缺血的心電圖，降低TC、LDL-C、Lp（a）水平，明顯降低血清Hcy水平，優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療，且無明顯的不良反應(yīng)。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-412.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

［3］ Ni M，Zhang XH，Jiang SL，et al.Homocysteinemia as an independent risk factor in the Chinese population at a high risk ofcoronaryarterydisease［J］.AmJCardiol，2007，100（3）：455-458.

［4］ Kazemi MB，Eshraghian K，Omrani GR，et al.Homocysteine level and coronary artery disease［J］.Angiology，2006，57（1）：9-14.

［5］ 時晶，田金洲，王永炎，等.血瘀證的生物學(xué)基礎(chǔ)研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（6）：363-364.

［6］ 王東生，袁肇凱，黃獻平，等.動脈粥樣硬化大鼠“痰瘀”病理演變與相關(guān)基因表達研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（5）：650-653.