楊玉萍周晴舒燕萍鄒云龍

（1.江西省中醫(yī)院，江西南昌330006；2.江西中醫(yī)學(xué)院，江西南昌330000）

哮喘的發(fā)病是由外邪引動(dòng)伏痰宿根［1］而發(fā)。長(zhǎng)期以來(lái)有許多有關(guān)小青龍湯治療哮喘的報(bào)道，但并未闡明其療效的機(jī)制。本研究旨在觀察小青龍湯治療哮喘的途徑及有其他基礎(chǔ)病時(shí)的適應(yīng)范圍。

1 資料與方法

1.1 病例選擇所有患者符合支氣管哮喘急性發(fā)作期診斷，屬于輕度、中度［2］；并符合中醫(yī)哮病外寒里飲證型［1］；納入前未曾使用其他藥物治療哮喘，或者使用其他平喘藥物后癥狀改善不明顯者；年齡在18～65歲，男女不限。排除支氣管哮喘屬慢性持續(xù)期、緩解期患者；屬于支氣管哮喘重度、危重患者；中醫(yī)辨證非外寒里飲證型者；納入前使用其他平喘藥物后癥狀有明顯改善者；年齡小于18歲或大于65歲以上者；合并細(xì)菌感染，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞高于75%，白細(xì)胞＞10.0×109/L，需使用抗生素者；合并有其他支氣管、肺疾患；及其他系統(tǒng)病者。剔除觀察期內(nèi)使用了對(duì)本課題結(jié)果 產(chǎn)生干擾的藥物或療法；臨床資料不全，致無(wú)法判定結(jié)果 的病例；病情加重，需要采取積極措施治療者；按《支氣管哮喘防治指南（2008年）》［2］進(jìn)行診治。觀察期內(nèi)因各種原因致不能完成本試驗(yàn)觀察而退出治療的，做脫落處理，不納入實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范圍。

1.2 臨床資料選取2011年3月至2011年12月江西省中醫(yī)院呼吸科門(mén)診支氣管哮喘急性發(fā)作期（外寒里飲證）患者60例。并高血壓者24例，合并糖尿病者8例。按起病時(shí)間劃分成三組。3 d組20例，其中男性11例，女性9例；病情屬于輕度8例，中度12例；年齡21～60歲，平均（37.04±11.07）歲；4～6 d組20例，其中男性11例，女性9例；病情屬于輕度9例，中度11例；年齡20～59歲，平均（36.85±11.74）歲；7～10 d組20例，其中男性13例，女性7例；病情屬于輕度6例，中度14例；年齡19～58歲，平均（36.70±11.87）歲。各組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各組均給予同劑量小青龍湯：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，制半夏10 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，五味子3 g，炙甘草6 g。加水400 mL，取汁150 mL，每日2次分服。連續(xù)服用14 d。入組前、入組第7日、第14日分別觀察惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽、喘息、胸悶、痰量，哮鳴音改變情況，肺功能指標(biāo)：1 s用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流速峰值（PEF）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)癥狀體征積分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］擬定，觀察惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽、喘息、胸悶、痰量改變、哮鳴音，按照消失（-）計(jì)0分，輕度（+）計(jì)3分，中度（++）計(jì)6分，重度（+++）計(jì)9分，評(píng)價(jià)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析及F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療7、14 d后表證改善情況比較見(jiàn)表1。3 d組治療7、14 d后表證改善情況明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

表1 各組治療7、14 d后表證改善情況比較（分，±s）

表1 各組治療7、14 d后表證改善情況比較（分，±s）

與3 d組比較，△P＜0.05。下同。

組別惡寒發(fā)熱鼻塞流涕3 d組治療前6.30±2.306.60±2.24（n＝20）7 d后2.55±2.183.15±2.41 14 d后0.90±1.371.35±1.49 4～6 d組治療前6.60±2.246.30±2.30（n＝20）7 d后4.05±1.72△6.60±2.24△14 d后2.40±2.03△3.15±1.49△7～10 d組治療前6.30±2.303.90±1.37（n＝20）7 d后4.35±2.92△5.40±2.44△14 d后3.75±3.13△4.05±2.56△

2.2 各組患者治療7、14 d后痰飲改善情況比較見(jiàn)表2。3 d組治療7、14 d后痰飲改善情況明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

2.3 各組患者治療7、14 d后肺功能改善情況比較見(jiàn)表3。3 d組治療7、14 d后肺功能改善情況明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

3 討論

小青龍湯有外散表寒，內(nèi)蠲里飲的作用，因此只適應(yīng)寒哮。如果及時(shí)祛除外寒這個(gè)外因，僅憑伏痰在內(nèi)不至于發(fā)病，故祛寒邪對(duì)控制哮病發(fā)作來(lái)講是有至關(guān)重要的。在臨床上判斷表證有以下二方面：一是否有惡寒發(fā)熱，二是否有浮脈。惡寒發(fā)熱可以表現(xiàn)為明顯的有惡寒有發(fā)熱，或者僅表現(xiàn)為惡寒而沒(méi)有發(fā)熱，也可以是近期有過(guò)惡寒發(fā)熱，目前沒(méi)有惡寒發(fā)熱，而只脈浮。浮脈可以六脈俱浮，也可為右寸脈浮。右寸脈主肺。如無(wú)表證而只右寸脈浮者，為正氣不足，衛(wèi)表不固，皮毛的防御功能減弱，導(dǎo)致寒邪直中手太陰肺經(jīng)，故而并沒(méi)有鼻塞、流涕、惡寒等癥狀，而僅僅表現(xiàn)為右寸脈浮。對(duì)于本研究來(lái)說(shuō)，由于是外寒里飲證，故而也可見(jiàn)到浮滑脈。

痰飲內(nèi)伏是哮病的主要發(fā)病內(nèi)因，病因上痰飲病是指陰氣凝聚而成的，外感風(fēng)寒之邪是痰飲病的重要誘因，《素問(wèn)·至真要大論》云“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”。風(fēng)寒侵肺，肺失宣降；寒邪中脾，脾失健運(yùn)，均可導(dǎo)致津液不能正常運(yùn)行，停聚于人體的腔隙和肌腠而形成痰飲，而痰飲又容易招致外寒，形成內(nèi)外合邪。外寒作為誘因，引動(dòng)并加重了體內(nèi)的伏飲。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛就更易導(dǎo)致飲病流連，《金匱要略》明確提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，《內(nèi)經(jīng)》“療寒以熱”的原則。小青龍湯解表散寒的同時(shí)又溫肺化飲，方中干姜、細(xì)辛、半夏溫陽(yáng)化飲，消內(nèi)積之寒飲，與哮病外寒引動(dòng)內(nèi)飲的病機(jī)完全吻合，表里同治，既可治表寒實(shí)證之惡寒發(fā)熱、頭痛、舌苔白滑、脈浮，又可治見(jiàn)寒水射肺咳逆倚息不得臥、喉中水雞聲，亦可無(wú)明顯表證而見(jiàn)咳嗽突然加劇，痰多而清稀，背上寒冷如巴掌大，胸滿、短氣、脈浮者。因此，小青龍湯控制哮喘發(fā)作的機(jī)理之二就是溫肺化飲、溫化伏飲。而對(duì)僅有伏飲，無(wú)表證者，可能療效不如有表證者。如哮喘的緩解期，小青龍湯可能有一定療效，但由于無(wú)表實(shí)證，用麻黃、桂枝就可導(dǎo)致發(fā)汗過(guò)多，汗多傷陽(yáng)又致衛(wèi)陽(yáng)不固而易招邪外感等不良反應(yīng)，另一方面，由于沒(méi)有祛除誘因，療效未必可靠。本研究表明，小青龍湯對(duì)有表證的哮病有明顯療效，時(shí)間越短效果越好。在《內(nèi)經(jīng)》提出表證的治療是“其在表者，汗而發(fā)之”。小青龍控制哮喘發(fā)作的機(jī)理之一是用麻黃、桂枝等藥物發(fā)汗解表以除外寒而達(dá)到祛除誘因的目的 。同時(shí)對(duì)肺功能有改善作用。

表2 各組治療7、14 d后痰飲改善情況比較（分，±s）

表2 各組治療7、14 d后痰飲改善情況比較（分，±s）

哮鳴音3 d組治療前6.45±2.38組別咳嗽氣喘胸悶咯痰6.45±2.38 6.15±2.41 6.75±2.49 6.75±2.49（n＝20）7 d后1.80±2.20 1.65±2.01 1.65±2.01 1.65±2.01 14 d后0.45±1.07 0.30±0.90 0.90±1.67 0.90±1.67 0.45±1.07 1.80±2.20 4～6 d組治療前6.15±2.41 6.30±2.30 5.85±2.41 6.45±2.56 6.45±2.56（n＝20）7 d后2.55±2.18△2.70±1.87△2.40±1.80△2.55±1.43△2.55±1.43△14 d后1.05±1.43△1.05±1.72△1.35±1.49△1.35±1.49△0.60±1.20△7～10 d組治療前6.30±2.30 6.45±2.38 6.00±2.32 6.60±2.44 6.60±2.44（n＝20）7 d后3.45±1.96△4.20±2.20△3.30±1.87△3.45±1.07△3.45±1.07△14 d后2.55±2.38△3.30±1.87△2.40±1.20△2.40±1.20△2.25±1.30△

表3 各組治療7、14 d后肺功能改善情況比較（%，±s）

表3 各組治療7、14 d后肺功能改善情況比較（%，±s）

組別FEV1PEF 3 d組治療前70.04±5.5872.15±5.59（n＝20）7 d后80.05±5.0683.25±4.54 14 d后87.45±4.4290.15±3.06 4～6 d組治療前77.10±5.9076.45±6.67（n＝20）7 d后85.10±5.15△84.65±6.07△14 d后91.80±3.14△90.60±4.81△7～10 d組治療前76.90±5.8978.75±7.59（n＝20）7 d后83.45±4.47△85.80±4.98△14 d后88.25±5.68△91.50±3.75△

另外，在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于24例合并患有高血壓、8例合并患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者而言，只要在藥物干預(yù)情況下使患者基礎(chǔ)疾病達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，外有風(fēng)寒者，使用小青龍湯亦有良好療效，并不受此限制。小青龍湯雖用麻黃、桂枝，因用于表寒實(shí)證，與《傷寒論》麻黃湯淋家、衄家、汗家、亡血家、咽干等禁用發(fā)汗不相矛盾。對(duì)于其他誘因造成哮病發(fā)作，皆不屬于適應(yīng)范圍。

［1］ 陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：31-33.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（2008）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.