程一升 倪渝鯤 趙元堔

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州325000）

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的危重癥之一，屬于中醫(yī)學(xué)出血性中風(fēng)病范疇［1］，病情發(fā)展迅速，合并多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率和致殘率均較高，嚴(yán)重威脅著患者的生命，給臨床治療帶了極大的困難［2］。該病急性期病死率約為30%～40%［3］。筆者采用自擬通腑灌腸湯保留灌腸的方法 對(duì)收治的腦出血急性期患者進(jìn)行了治療，并進(jìn)一步探索自擬通腑灌腸湯的組方特點(diǎn)和通腑灌腸法在急性腦出血患者中的應(yīng)用范圍、指征及療效機(jī)制，為基層醫(yī)院更好地開(kāi)展腦血管病的救治提供有利的實(shí)驗(yàn)支持和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］；（2）所有患者依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）≥6分，其中意識(shí)評(píng)分≥1；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分均＞8分；（4）中醫(yī)辨證為中風(fēng)腑實(shí)證，證見(jiàn)神識(shí)昏蒙或有或無(wú)、面色漸紅、口干舌燥、煩躁不安、口舌斜、舌強(qiáng)言謇、半身不遂、大便秘結(jié)或不通、小便黃短或發(fā)熱或黑便，舌紅苔黃膩、脈弦滑或數(shù)；（5）簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料選取2011年3月至2012年3月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦出血急性期患者68例，其中男性38例，女性30例；年齡18～80歲，平均（49.85±12.49）歲；出血類(lèi)型包括內(nèi)囊型33例，腦葉型21例，腦橋型9例，小腦型5例；平均血腫量（18.29±4.27）mL。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各34例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療：脫水、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫；保持呼吸道通暢；吸氧；采用自由基清除劑；腦細(xì)胞保護(hù)劑；營(yíng)養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)平衡；控制感染。治療組加用自擬通腑灌腸湯保留灌腸，方藥：生大黃10 g（后下），芒硝6 g（沖），虎杖30 g，石菖蒲30 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，丹參10 g。伴血壓持續(xù)較高者加用牛膝15 g，決明子15 g；伴有甘露醇腎損害者加煅牡蠣45 g，槐花30 g；伴有肺感染者加黃芩15 g，魚(yú)腥草30 g；伴有高熱者加生地黃15 g，玄參15 g。使用方法 ：煎成100～200 mL的濃縮湯汁，紗布過(guò)濾，保留灌腸每日1次，4～10 d為1療程。臨床操作中需注意以下幾點(diǎn)。（1）灌腸藥溫39～41℃為宜，抬高臀部，插肛管10～15 cm，保留時(shí)間至少30 min。（2）插管前檢查患者有無(wú)痔瘡、肛裂等。（3）氣虛、陰虛、極度衰弱、脫水者禁用或慎用，據(jù)病情以便通為度，不可過(guò)瀉。兩組患者療程均為21 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較分析兩組患者臨床治療效果，治療前后意識(shí)狀態(tài)、血腫體積和治療組患者治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦利鈉肽（BNP）水平，以及患者治療過(guò)程中肺部感染、高熱、應(yīng)激性潰瘍、癲癇等并發(fā)癥的情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分［5］?；救夯颊呱窠?jīng)功能缺損程度積分減少90%以及以上。顯著進(jìn)步：患者神經(jīng)功能缺損程度積分減少46%～89%。進(jìn)步：患者神經(jīng)功能缺損程度積分減少18%～45%。無(wú)變化：患者神經(jīng)功能缺損程度積分減少或增加不足18%。惡化：患者神經(jīng)功能缺損程度積分增加18%或更多。死亡：總有效率以基本痊愈，顯著進(jìn)步與進(jìn)步例數(shù)之和占總例數(shù)的百分率計(jì)算。顱內(nèi)血腫吸收量測(cè)定采用多田氏法［6］：血腫最大長(zhǎng)徑×最大寬徑×血腫層面數(shù)×л/6），分別于治療前后測(cè)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0軟件。采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。與對(duì)照組比較，治療組患者基本痊愈率和總有效率明顯提高，且無(wú)變化和惡化比率均明顯下降（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后GCS評(píng)分及血腫量比較見(jiàn)表2。與治療前相比，兩組患者經(jīng)治療后意識(shí)狀況評(píng)分明顯升高，血腫量明顯下降（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，治療組患者治療后GCS評(píng)分明顯升高，血腫量均明顯下降（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較n（%）

表2 兩組治療前后GCS評(píng)分及血腫量比較（±s）

表2 兩組治療前后GCS評(píng)分及血腫量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別GCS（分）血腫量（mL）治療組治療前9.38±1.4818.29±7.28（n＝34）治療后13.07±4.37*△9.48±5.07*△對(duì)照組治療前9.62±1.2518.42±6.58（n＝34）治療后11.94±3.28*12.07±4.15*△

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。與治療前相比，兩組治療后hs-CRP、NSE與BNP水平均明顯降低（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，治療組治療后hs-CRP、NSE與BNP水平明顯降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

組別hs-CRP（mg/L）NSE（U/L）BNP（pg/mL）治療組治療前265.16±112.46（n＝34）治療后21.68±9.87*△對(duì)照組治療前264.92±109.28 19.15±4.3849.07±9.24 1.37±0.71*△29.58±8.29*△19.18±3.4548.97±8.76（n＝34）治療后34.64±13.49*2.82±0.92*36.76±9.23*

2.4 兩組治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表4。與對(duì)照組相比，治療組在治療過(guò)程中肺部感染、高熱、應(yīng)激性潰瘍以及癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生情況均明顯下降（P＜0.05）。

表4 兩組治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（%）

3 討論

中風(fēng)病急性期，尤其是對(duì)出血性中風(fēng)而言，絕大多數(shù)患者開(kāi)始即有不同程度的大便秘結(jié)或大便困難、舌苔厚膩等腑實(shí)證，即使部分患者大便尚通，腑實(shí)證不明顯，但后來(lái)又會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦瓕?shí)者。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“肝與大腸通”和“肝寄腑于大腸”之理論，中風(fēng)的發(fā)生與大腸密切相關(guān)。腑氣不通在中風(fēng)病中既是誘發(fā)因素，又可作為一種病理狀態(tài)持續(xù)存在于病變過(guò)程中。故通腑法是治療出血性中風(fēng)中重要的治法之一［7］。藥理研究亦表明，通腑攻下法具有改善人體的新陳代謝，排除毒素，增加胃腸蠕動(dòng)，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)整機(jī)體神經(jīng)功能，穩(wěn)定血壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，增加腦供氧的作用［8］。中藥灌腸法使藥物吸收完全，生物利用度高，吸收快，顯效速，甚至可與靜脈注射相媲美，且直腸給藥50%～70%藥物不經(jīng)肝臟，直接進(jìn)入大循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)急癥患者有利［9］。但大承氣湯灌腸，泄下之力太過(guò)，易耗氣傷正，且又乏醒腦開(kāi)竅之功［10］。秉承醫(yī)圣張仲景使用大承氣湯之意，自擬通腑灌腸湯，其中大黃、芒硝以通腑泄熱、軟堅(jiān)散結(jié)；虎杖、蒲公英清熱解毒；夏枯草瀉肝火；丹參活血止血；石菖蒲醒腦開(kāi)竅。諸藥合用共奏清熱通腑、涼血醒腦之功。

hs-CRP為心腦血管炎癥病變的標(biāo)志物，能夠反映腦血管病病理方面的炎性反應(yīng)，其還可能參與了局部炎性反應(yīng)而引起的血管損傷。NSE為神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的標(biāo)志酶之一。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元胞體的完整性被破壞后能夠使NSE從缺血損傷的神經(jīng)元內(nèi)漏出，使其進(jìn)入細(xì)胞間隙并可跨越血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)，因此檢測(cè)血清NSE水平能夠作為神經(jīng)元損傷的診斷指標(biāo)之一。BNP是由心臟和腦分泌的循環(huán)激素，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)。已有研究表明，BNP與蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死以及腦出血等急性腦血管疾病的診斷、治療以及預(yù)后的判斷均起到了重要的作用。

本研究結(jié)果 表明，自擬通腑灌腸湯對(duì)腦出血急性期患者具有顯著的治療效果，臨床應(yīng)用中辨證論治，充分發(fā)揮了中醫(yī)特色。

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