陳潔 趙虹

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

大多數(shù)缺血性卒中患者伴隨認(rèn)知功能損害（VCI）［1］，與同齡人相比將提前10年發(fā)展為癡呆［2］，也是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的主要原因［3］。非癡呆的血管性認(rèn)知障礙（VCIND）是血管性認(rèn)知障礙的最早階段，是進(jìn)行早期干預(yù)急性卒中后認(rèn)知障礙治療的最佳時(shí)期［4］。筆者應(yīng)用醒腦靜注射液治療非癡呆型VCIND以早期干預(yù)，有效降低VD的發(fā)生率，有望為臨床提供一種確實(shí)有效的治療方法 ?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年衛(wèi)生部制定頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第2輯制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)采用2000年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)制定的VD中醫(yī)辨證量表（SDSVD）進(jìn)行辨證。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Peterson等［6］提出MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)及DSM-IV和CCMD3中有關(guān)輕度認(rèn)知障礙的診斷，同時(shí)參照Wentzel等提出VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的納入病例標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；認(rèn)知功能明顯下降尤其自身前后對(duì)比，除記憶力下降外，伴有兩個(gè)以上認(rèn)知功能障礙如定向、注意力、語(yǔ)言、視覺(jué)空間功能，執(zhí)行能力和運(yùn)動(dòng)控制等；急性（發(fā)病1～7 d）腦血管疾病診斷，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、偏盲、感覺(jué)障礙、語(yǔ)言障礙（失語(yǔ)或球麻痹）等；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)（MoCA）低于26分；簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分20～27分。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合DSV-Ⅳ的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合NINDS/AIREN的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)DSV～Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和NINDS/ADRDA標(biāo)準(zhǔn)診斷為其他原因癡呆者；缺血評(píng)分表（Hachinski）≥7分，除外AD和混合性癡呆；經(jīng)DSV-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷為明顯抑郁者，或患有其他精神或精神障礙者；因頭部損傷患有認(rèn)知障礙者；患有某些疾病能干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，其中包括嗜酒患者，或者在過(guò)去5年內(nèi)經(jīng)DSV-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷為吸毒或其他精神性藥物濫用者；治療前檢查時(shí)仍未停用促智藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、中樞神經(jīng)興奮劑以及其他中藥滋補(bǔ)劑或自由基代謝的藥物；合并有心血管、腎、肝、和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.2 臨床資料病例來(lái)源為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及卒中單元病房住院患者，最終完成病例60例。根據(jù)區(qū)組隨機(jī)方法 分為兩組。治療組27例，男性14例，女性13例；平均年齡（67.48±9.67）歲；MoCA評(píng)分8～25分，平均（16.89±3.67）分。對(duì)照組33例，男性18例，女性15例；平均年齡（69.45±7.75）歲；MoCA評(píng)分10～24分，平均（17.24±3.78）分。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組選用西醫(yī)常規(guī)治療。本研究以《Stoke》（HenryJ.M.Barnett等2001年第3版）的腦梗死藥物治療方案作為西醫(yī)常規(guī)治療方案。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液（無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020563）20 mL入液靜滴，每日1次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察項(xiàng)目觀察臨床療效；MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分、神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分，于治療前及治療后2周，隨訪90 d時(shí)各評(píng)定1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科延緩衰老專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《血管性癡呆辨證量表》。療效指數(shù)=（治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù)）/治療前分?jǐn)?shù)×100%。100%為痊愈，50%～99%為明顯進(jìn)步，20%～49%為進(jìn)步，1%～19%為稍有進(jìn)步，0為無(wú)效。比較各組間中醫(yī)主癥積分減少的百分率作為本次臨床療效的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：MoCA評(píng)價(jià)量表評(píng)分值作為主要臨床療效評(píng)定指標(biāo)，MMSE評(píng)分、NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分為次要臨床療效評(píng)定指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SSPS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。與篩選期基礎(chǔ)值進(jìn)行比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療2周后及隨訪90、180 d兩組MoCA積分均有不同程度升高（P＜0.05或0.01）。治療組治療后MoCA評(píng)分升高更為顯著（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05。下同。

組別n治療前治療后14 d治療后90 d治療后180 d治療組2716.89±3.67 19.74±3.01**△21.78±3.47**△22.67±3.22**△對(duì)照組3317.24±3.78 17.94±3.59*18.84±3.41**19.48±3.09*

2.3 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療后兩組MMSE積分均有不同程度升高（P＜0.05或0.01）。治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較（分，±s）

組別n治療前治療后14 d治療后90 d治療后180 d治療組2724.18±2.60 26.26±2.26**△27.11±2.79**△27.74±2.44**△對(duì)照組3323.84±2.03 24.96±2.07**25.63±2.26**25.45±2.17*

2.4 兩組治療前后NIHSS及ADL評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療后兩組NIHSS及ADL評(píng)分均有不同程度下降（P＜0.05或0.01）。組間均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后NIHSS、ADL評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后NIHSS、ADL評(píng)分比較（分，±s）

組別NIHSS評(píng)分ADL評(píng)分治療組治療前2.69±2.6725.33±11.27（n＝27）治療后14 d1.96±2.0124.33±10.30治療后90 d0.81±1.24**19.19±5.63**治療后180 d0.52±0.70**17.89±5.59*對(duì)照組治療前2.01±2.2025.96±10.51（n＝33）治療后14 d1.81±1.87*24.48±9.97*治療后90 d1.27±1.86**20.52±8.92**治療后180 d0.88±1.54*19.58±8.39*

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“呆病”范疇。其病位在腦，與心肝脾腎關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。“虛、火、風(fēng)、痰、氣、血”為急性卒中的病因。而急性卒中無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙都屬于臨床急癥，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)改善腦血流，保護(hù)腦組織。大量臨床研究表明，醒腦開(kāi)竅法能改善血管性癡呆的臨床癥狀，改善認(rèn)知評(píng)分［7-8］。

醒腦靜注射液以《溫病條辨》中的涼開(kāi)三寶之安宮牛黃丸為基本方加減用藥。其主要成分麝香、梔子、郁金、冰片能夠透過(guò)血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能有效降低血腦屏障通透性，起到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、保護(hù)大腦、減輕腦水腫和改善微循環(huán)等作用，具有起效快、效果好、副作用小的優(yōu)勢(shì)。在改善急性缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙方面，通過(guò)化痰解毒開(kāi)竅，恢復(fù)大腦主神的功能，可明顯減少其發(fā)展至血管性癡呆的幾率，這也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“既病防變”的理論思想。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期使用醒腦靜注射液配合腦卒中西藥常規(guī)治療，能有效改善患者M(jìn)oCA及MMSE評(píng)分，對(duì)急性卒中后認(rèn)知功能障礙的改善確切。由于觀察時(shí)間較短，觀察病例入組時(shí)神經(jīng)功能缺損程度不明顯及日常生活能力基礎(chǔ)分值偏高，故未能得到陽(yáng)性結(jié)果 。本課題組將擴(kuò)大樣本量并對(duì)已有病例繼續(xù)隨訪，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，希望觀察到醒腦靜在對(duì)患者神經(jīng)功能缺損的改善及生活能力的提高上有確實(shí)可靠的統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，進(jìn)而為臨床治療非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙患者提供一種高效、安全的治療方法 。

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