楊建兵 袁惠芬

（浙江省開化縣中醫(yī)院，浙江開化324300）

營(yíng)養(yǎng)支持治療被公認(rèn)是ICU中的標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一，合理地營(yíng)養(yǎng)治療可以防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，改善危重癥患者的免疫機(jī)能，促進(jìn)傷口愈合，減少感染的發(fā)生率，降低機(jī)體在損傷時(shí)的分解代謝反應(yīng)，改善胃腸功能，降低合并癥的發(fā)生率和病死率，并改善患者臨床預(yù)后［1］。筆者對(duì)重型顱腦外傷患者應(yīng)用能全力結(jié)合大黃進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2009年5月至2011年6月本院收治重型顱腦外傷患者46例，均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）為3～8分，傷后24 h內(nèi)入院，既往身體康健，無其他器官嚴(yán)重合并傷，無糖尿病史及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病，預(yù)計(jì)生存期≥14 d。其中男性29例，女性17例；年齡18～75歲，平均42.60歲。交通事故傷36例（78.26%），跌傷7例（15.22%），砸傷3例（6.52%）。均為昏迷患者，不能自行進(jìn)食。損傷部位：腦干損傷6例（13.04%），廣泛腦挫傷10例（21.74%），硬膜外血腫21例（45.65%），蛛網(wǎng)膜下腔出血9例（19.57%）。入院后隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各23例，兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均于入院后第1～2日留置鼻胃管，糖鹽水試餐后開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。所有患者按25～30 Kcal/（kg·d）的熱量供能，均同時(shí)接受脫水、利尿、制酸及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療。對(duì)照組23例單純應(yīng)用能全力行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。方法 ：采用重力滴注法或輸液泵24 h勻速持續(xù)輸注整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（Nutrisonfiber能全力，荷蘭Nutricia公司），開始滴速為20～30 mL/h，若無明顯反流、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，2 d后按50～80 mL/h的滴速持續(xù)泵入，但不超過100～120 mL/h。第1日用量為500 mL，以后根據(jù)病情逐漸增加（每2日增加500 mL至所需用量），一般成人每日用量為1500～2000 mL。治療組23例應(yīng)用能全力結(jié)合大黃進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。方法 ：除上述給予能全力輸注外，另予以大黃顆粒劑，每次25 mg／kg，溫開水50 mL拌勻，經(jīng)胃管注入后夾管2 h，每8小時(shí)1次，并將大黃劑量調(diào)整至每日大便3～4次。

1.3 觀察及檢測(cè)指標(biāo)全部患者入院后密切觀察病情，并分別于入院時(shí)、治療第7日、治療第14日檢測(cè)血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PALB）變化。同時(shí)記錄腹瀉、腹脹、胃腸出血、便秘、嘔吐反流、胃潴留等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料結(jié)果 以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1，表2。治療后第14日兩組的生化指標(biāo)較入院時(shí)增高（P＜0.05）。兩組胃腸道并發(fā)癥比較，治療組出現(xiàn)腹瀉、腹脹、胃腸出血、便秘、嘔吐反流、胃潴留等情況均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)重型顱腦損傷患者在疾病的危重期，因體內(nèi)的高代謝、高耗能，將迅速導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，從而導(dǎo)致免疫功能下降，出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征（MODS）。因此，對(duì)于危重患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持是很重要的，成為危重患者支持治療的重要組成部分。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到了完全腸外營(yíng)養(yǎng)的不足和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在顱腦損傷治療中的作用已經(jīng)逐漸受到重視，并逐漸被推廣使用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，前者有助于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，增加內(nèi)臟血流量，使代謝更符合生理需求，可減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生［2］。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有技術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。目前，“當(dāng)腸道有功能時(shí)，利用它”已成為臨床營(yíng)養(yǎng)治療的共識(shí)［3］。

重型顱腦損傷患者往往極易發(fā)生胃腸道功能障礙，上消化道黏膜病變的發(fā)生率可高達(dá)91%［4］。危重病患者往往存在不同程度的缺氧，而胃腸黏膜缺血、缺氧是導(dǎo)致胃腸功能障礙的主要病理基礎(chǔ)。在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫、糜爛，形成潰瘍，易發(fā)生消化道出血，加上早期患者胃腸功能處于抑制狀態(tài)，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化吸收能力下降，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生各種胃腸道并發(fā)癥。賈靈芝等［5］認(rèn)為顱腦損傷患者在急性期存在消化道功能障礙。本觀察表明，對(duì)重型顱腦外傷患者在常規(guī)治療的同時(shí)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合大黃在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)恢復(fù)、減少并發(fā)癥等方面均起重要作用。治療中加用大黃，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大黃有攻下瀉火、蕩滌腸胃、清熱解毒和涼血行瘀等功效，具有一定的抗菌、消炎作用。大黃是口服制劑，經(jīng)胃腸蠕動(dòng)能均勻分布于胃腸粘膜表面，因而能較好地改善胃腸粘膜的血流灌注，對(duì)胃腸道有很好的保護(hù)作用。其作用為：促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)及腸道細(xì)菌和毒索的排泄，有利于腸道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定，減輕毒血癥；緩解中毒性腸麻痹，減少由于膈肌抬高和腹腔內(nèi)壓增加而對(duì)心肺功能的不利影響；對(duì)多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，有利于腸道內(nèi)菌群的平衡；可以盡快恢復(fù)胃腸營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃腸黏膜屏障，改善危重病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；具有免疫調(diào)節(jié)作用，能提高患者免疫力［6］。

綜上所述，對(duì)于重型顱腦外傷患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合大黃胃管注入不僅可以給患者提供充足的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，而且在改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、減少胃腸并發(fā)癥，改善預(yù)后，促進(jìn)恢復(fù)方面有獨(dú)特的作用，對(duì)重型顱腦外傷患者是一種值得推廣的營(yíng)養(yǎng)支持方法 。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況（g/Ls）

表1 兩組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況（g/Ls）

與本組入院第1日比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05。

PALB治療組入院后第1日0.21±0.12（n＝23）入院后第7日0.20±0.11入院后第14日0.22±0.12*△61.5±2.440.4±4.7（n＝23）入院后第7日54.8±2.632.9±5.10.19±0.13入院后第14日64.6±1.9*35.8±4.2*0.18±0.13*TPALB 61.1±2.940.5±3.3 55.2±1.837.7±4.3 68.7±1.6*△38.5±4.3*△對(duì)照組入院后第1日0.22±0.09組別

表2 兩組胃腸道反應(yīng)比較（n）

［1］ 幸紹斌.危重癥患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)作用的對(duì)比研究［J］.臨床肺科雜志，2008，13（5）：618.

［2］ 李寧，黎介壽.腸道營(yíng)養(yǎng)重要性的再認(rèn)識(shí)［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1998，2（1）：1-2.

［3］黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（2）：67-68.

［4］ 周群英，王煒，周翔.重型顱腦外傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（3）：417.

［5］ 賈靈芝，徐麗萍，陳曉琳，等.重度顱腦外傷患者螺旋型鼻腸管置管方法 研究［J］.護(hù)理研究，2007，21（10）：2699.

［6］ 謝衛(wèi)星，時(shí)兢.大黃在危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的研究與應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（2）：273.