周永平

四川省樂山市老年病?？漆t(yī)院，四川樂山 614000

慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段，是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，在65歲以上人群中CHF的年發(fā)病率約為1%[1]，且隨著冠心病和高血壓發(fā)病率的上升及人口老齡化逐年還在上升，心衰預(yù)后差，死亡率高。心衰的發(fā)病機(jī)制是心室重構(gòu)，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種免疫機(jī)制參與心衰的病理生理過程[2]。明確CHF患者死亡的危險因素進(jìn)而進(jìn)行有效的干預(yù)對降低CHF患者的死亡率有重要意義。血糖對老年慢性心力衰竭預(yù)后的影響目前臨床研究報告不多，本研究旨在通過回顧我院住院心衰患者平均空腹血糖水平對心衰病死率和心血管事件的影響來探討平均空腹血糖水平對老年慢性心力衰竭患者近期預(yù)后的影響。

1 臨床資料

2005年9月～2011年12月以慢性心力衰竭收入我院住院的60歲以上患者，選取其中發(fā)病后3d內(nèi)入院無糖尿病的慢性心力衰竭患者且心功能為紐約心臟協(xié)會（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級的患者為研[作者簡介]周永平（1970-），男，樂山市老年病醫(yī)院，本科畢業(yè)學(xué)士學(xué)位，醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長，副主任醫(yī)師，四川省醫(yī)師協(xié)會老年分會委員，研究方向：老年心血管病學(xué)，地址：樂山市人民西路283號，614000。究對象，觀察時間為入院30d內(nèi)。慢性心力衰竭診斷依據(jù)參照美國心臟病學(xué)院（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）2005 年成人慢性心力衰竭診斷與治療指南[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心衰發(fā)作距入院＞72h；②近期用激素者；③有糖尿病史，或伴有可引起血糖升高的如肝、胰腺、其他內(nèi)分泌疾病或應(yīng)激狀態(tài)等；④合并惡性腫瘤或其他終末期疾病；⑤入院72h內(nèi)空腹血糖次數(shù)＜2次等資料不完整者。

2 方法

收集滿足上述條件的所有患者的資料，記錄患者年齡、性別、吸煙史、血壓、低密度脂蛋白、血肌酐、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、治療經(jīng)過及住院期間是否死亡和主要心血管事件，如心力衰竭、惡性心律失常。心力衰竭指心功能Killip分級≥2級。惡性心律失常指室性心動過速、心室顫動、新出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動或心房撲動、高度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)入院72h至少2次的平均空腹血糖水平，將患者分為＜7.0 mmol/L，≥7.0 mmol/L 2組，比較兩組臨床特征、治療經(jīng)過、主要心臟事件和住院轉(zhuǎn)歸的差異。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS for Windows10.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，選用軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 心力衰竭患者的基本臨床資料（表1）

表1 2組的基線特征

284 例患者平均住院（9.0±5.8）。2組患者在年齡、性別、吸煙史、血壓、低密度脂蛋白、血肌酐等各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入院72h內(nèi)的超聲心動圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)隨著血糖的升高而明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2 住院期間主要心血管事件（表2）

表2 不同平均空腹血糖水平組住院期間并發(fā)癥[n（%）]

在觀察時間30d內(nèi)，平均空腹血糖≥7.0 mmol/L水平組住院期間心力衰竭、惡性心律失常、死亡的發(fā)生率明顯增加（P＜0.05）。

所有住院患者住院期間有30例死亡（10.6%），其中血糖<7.0mmol/L組 6例(4.0%)，血糖≥7.0 mmol/L組 24例（17.9%），血糖≥7.0 mmol/L組患者在住院期間的死亡率明顯升高；心力衰竭和惡性心律失常在血糖≥7.0 mmol/L組也明顯升高，2組比較差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

目前隨著人民生活水平的提高，高血壓、冠心病的發(fā)病率逐漸增加，二者最終會導(dǎo)致心力衰竭，美國心力衰竭的年死亡率高達(dá)30萬[4]，惡性心律失常尤其室性心律失常是心衰重要的并發(fā)癥，約半數(shù)心衰死于室性心律失常。心力衰竭患者因?yàn)閼?yīng)激狀態(tài)、潛在的糖耐量異常等常并發(fā)新出現(xiàn)高血糖，因此探討高血糖對慢性心力衰竭患者住院預(yù)后的影響顯得更加重要。

本研究顯示隨著入院72h患者平均空腹血糖的升高，老年慢性心力衰竭患者住院期間心力衰竭、惡性心律失常、死亡的發(fā)生率增加，可能與高血糖對交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活作用和高血糖心肌毒性作用，加劇缺血心肌的壞死有關(guān)；高血糖還可使細(xì)胞間黏附分子-1、P選擇素等表達(dá)增加，促使粒細(xì)胞在毛細(xì)血管壁聚集，阻塞微循環(huán)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死增加[5]。高血糖還可導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激增強(qiáng)，糖酵解和葡萄糖氧化作用減弱，引起心肌細(xì)胞膜相關(guān)離子流功能異常，影響細(xì)胞電穩(wěn)定性導(dǎo)致惡性心律失常發(fā)生增加等[6]。本研究表明入院72h平均空腹血糖增高老年慢性心力衰竭患者住院期間心力衰竭、惡性心律失常、死亡的發(fā)生率增加，提示入院72h平均空腹血糖可作為心力衰竭患者住院病死率的一個獨(dú)立危險因素。

本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，因?yàn)闃颖緮?shù)較少，觀察時間可能偏短，再加上血糖監(jiān)測次數(shù)不標(biāo)準(zhǔn)及資料不完整的病例排除在本研究之外，故可能存在一定程度的資料偏倚，但高血糖作為心血管疾病的等危癥已成為大家的共識，因此臨床上對老年慢性心力衰竭患者高血糖進(jìn)行重視并有效的干預(yù)，以進(jìn)一步改善預(yù)后有重要的臨床意義。

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