陳夢宇

江西省新余市人民醫(yī)院超聲室，江西新余 338025

在開展超聲心動圖檢查以前心臟占位通常需通過心血管造影或心臟外科手術(shù)探查才能診斷，從1956年首次采用M型超聲診斷心臟占位以來，超聲心動圖已成為最重要、最簡便、最可靠的無創(chuàng)性檢查方法，尤其是二維超聲成為檢查心臟占位的首選方法。為了探討超聲心動圖對診斷心臟占位性病變的臨床價值，現(xiàn)回顧性分析2007—2011年在該院住院治療的14例心臟占位患者的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院住院治療的14例心臟占位患者為研究對象，13例經(jīng)該院手術(shù)病理證實(shí)，1例在外院手術(shù)證實(shí)，其中男8例，女6例，年齡30～82歲，平均年齡56歲，使用儀器為美國acusonSEQUOA512,ViVid7超聲儀,選擇探頭頻率為2～4MHz。

1.2 檢查方法

患者仰臥位或45°左右的左側(cè)臥位，通過心尖四腔心切面，胸骨旁四腔心切面，胸骨旁左室長軸切面，胸骨旁大動脈短軸切面，劍下四腔心或雙房切面，進(jìn)行多切面仔細(xì)觀察心臟和心包腔內(nèi)有無腫塊，以及檢測腫塊大小、形態(tài)、數(shù)目、蒂附著部位，腫塊活動度與房室瓣裝置有無粘連，是否造成房室瓣口狹窄。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

14例資料均獲得圖像，8例診斷為黏液瘤，其中左房黏液瘤7例，右房黏液瘤1例；1例診斷為右房巨大占位（不支持黏液瘤，橫紋肌肉瘤）；3例心室血栓，其中2例為陳舊性前壁心肌梗死并室壁瘤,左室心尖部心栓形成,另1例是左室內(nèi)帶蒂的血栓；2例診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并左房內(nèi)血栓形成。

2.2 手術(shù)及病理

13例心臟占位均經(jīng)該院手術(shù)證實(shí)，1例右房內(nèi)巨大占位在外院手術(shù)證實(shí)為右房橫紋肌肉瘤。

3 討論

在開展超聲心動圖以前，心臟內(nèi)占位性病變通常需要心血管造影或心臟外科手術(shù)探查才能診斷，Edler等于1956年首次通過M型超聲心動圖顯示左房黏液瘤，開始了用超聲診斷心臟占位，尤其是二維超聲心動圖能清晰顯示心血管各部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)，顯示心臟腫物的部位、活動度，可觀察腫塊所造成的心血管的繼發(fā)性改變和血流動力學(xué)變化，為手術(shù)治療提供了最重要的資料，是目前無創(chuàng)診斷心臟占位的最佳方法[1]。對經(jīng)胸超聲診斷有困難的患者，必要時可做食管超聲檢查，以進(jìn)一步清晰顯示腫塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

該組14例心臟占位資料，8例心房黏液瘤，1例右房巨大占位,3例心室血栓,2例風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并左房內(nèi)血栓形成。其超聲心動圖顯示如下。

①該組7例左房黏液瘤聲像圖：左房均增大，左房內(nèi)見一中等強(qiáng)回聲團(tuán)塊，其中最大 5cm×4cm,最小 2cm×2cm,呈圓形,內(nèi)部回聲均勻,舒張期通過二尖瓣口進(jìn)入左室,收縮期返回左房內(nèi),與二尖瓣器無粘連,有蒂,5例蒂附著于房間隔卵園窩邊緣,2例附著于房壁,彩色多普勒顯示,6例左房黏液瘤舒張期阻塞二尖瓣,瘤體與房室瓣前后葉間出現(xiàn)明亮的紅色射流束,1例因瘤體較小,未引起二尖瓣口阻塞,其中有2例見三尖瓣輕度反流,肺動脈高壓。黏液瘤是多發(fā)于心腔內(nèi)的心內(nèi)膜面,極少數(shù)見于心臟瓣膜和大血管,多有蒂,較小的黏液瘤血流動力學(xué)改變無變化,較大的黏液瘤可致心腔流入或流出系統(tǒng)梗阻,瓣膜關(guān)閉不全，黏液瘤的形態(tài)可隨心動周期而變化,蒂大多附著于卵園窩邊緣,極少數(shù)附著于心房壁、房室環(huán)、瓣膜及下腔靜脈瓣上。

②該組1例右房內(nèi)巨大占位(不支持黏液瘤)聲像圖特點(diǎn):右房擴(kuò)大,內(nèi)見一巨大中低回聲團(tuán)塊,大小7cm×6cm,活動度差,與右房壁廣泛粘連,蒂不明顯,彩色多普勒顯示,舒張期三尖瓣口血流受阻,可測得高速血流信號,后在外院經(jīng)食道超聲心動圖,并進(jìn)行手術(shù),證實(shí)為右房內(nèi)橫紋肌肉瘤，經(jīng)胸超聲心動圖可顯示,右房內(nèi)腫瘤活動度差,附著部位一般較難掃查,經(jīng)食管超聲心動圖能更清晰地顯示腫塊的解剖特點(diǎn),與心房壁及三尖瓣可廣泛粘連,并部分侵入腔靜脈,對三尖瓣口造成梗阻。據(jù)此應(yīng)高度提示惡性腫瘤。原發(fā)性心臟惡性腫瘤累及右側(cè)心臟多于左側(cè),又以右房腫瘤居多。一般有家族性傾向[1]。大多數(shù)原發(fā)性惡性腫瘤為肉瘤,其中常見的為橫紋肌肉瘤?；颊叨酂o特異性臨床表現(xiàn),X線及心電圖往往也無特殊表現(xiàn)。而超聲心動圖有一定的特異性,特別是經(jīng)食管超聲心動圖。此病進(jìn)展快,易出現(xiàn)心肌廣泛侵潤,心臟外器官的轉(zhuǎn)移,預(yù)后差。

心臟腫瘤種類很多,按起源分為原發(fā)性和繼發(fā)性,按性質(zhì)分為良性和惡性。良性以黏液瘤最常見。心臟腫瘤預(yù)后取決于腫瘤的性質(zhì)、部位、大小，原發(fā)性良性腫瘤如及時診斷治療，目前多數(shù)可治愈，故早期診斷是有十分重要的臨床意義的。

③該組3例心室內(nèi)血栓患者,2例有心肌梗死病史,超聲心動圖示:左房、左室增大,室間隔及左室后壁心尖段、前壁心尖部心肌回聲增強(qiáng)、變薄,室壁收縮期增厚率近消失,收縮期及舒張期室壁向外膨出,形成室壁瘤,于左室心尖室壁瘤處見-3.0cm×1.5cm中強(qiáng)回聲,基底部較寬,無蒂,未見明顯活動。另一例無心肌梗死病史,超聲心動圖示:左室偏大,左室心尖部見一中強(qiáng)回聲,大小2.2cm×1.0cm,有蒂,隨心動周期而輕度擺動.

④該組2例風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并左房內(nèi)血栓聲像圖：左房增大，內(nèi)見3～4cm的中等回聲團(tuán)塊,廣泛附著于左房側(cè)壁、后壁,無活動，基底部較寬，無蒂。心腔附壁血栓以左房血栓最常見,其次是左室附壁血栓。左房血栓多發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病重度二尖瓣狹窄伴有房顫患者,由于左房壓力增大,血流緩慢,心臟收縮功能紊亂,造成血液滯留,導(dǎo)致血栓形成,據(jù)報道,房顫病人可發(fā)生右房(心耳部)血栓,具有潛在致肺栓塞的危險。左室附壁血栓是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，主要由于部分左室心肌缺血壞死，運(yùn)動消失或矛盾運(yùn)動，使血液在此瘀滯而形成血栓，并發(fā)室壁瘤者，血栓發(fā)生率更高。此外，左室血栓還可見于擴(kuò)張性心肌病患者，為低速渦流所誘發(fā)。因此對于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，左房纖顫，尤其有體循環(huán)栓塞病史的患者，極易形成左房或者左心耳血栓。擴(kuò)心、心梗極易合并室壁運(yùn)動障礙，常并發(fā)左室血栓[2]。

心臟腫瘤與血栓有時極難區(qū)分，血栓常附著于左心房后壁，基底寬，不移動，但血栓易受血流沖擊，可大部分與房壁分離，成為帶蒂的血栓。游離血栓呈圓形，無附著點(diǎn)，在心房內(nèi)不規(guī)則游動，位置不斷變化，這2種血栓均不能往返于左房室瓣口與房室間。左心房游離血栓可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，右心房游離血栓常造成肺動脈栓塞。心房血栓一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免發(fā)生體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。超聲心動圖是確診心房游離血栓的快速而準(zhǔn)確的檢查方法，對臨床診斷具有重要價值。

綜上所述，超聲心動圖對診斷心臟占位性病變具有很高的特異性，較高的敏感性,而且是非損傷性診斷的有效手段,可為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)，使患者及早得到有效的治療方案。

[1] 劉延玲,熊鑒然.臨床超聲心動圖學(xué)(下冊)[M].2版.北京:科技學(xué)出版社,2007.

[2] 李治安,楊婭.超聲心動圖臨床疑難病例解析[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:72.