王 勁 劉新河 張隆陶

焦作市人民醫(yī)院普外三科，河南焦作 454000

自1989年Rutkow 和Robbins[1]開展疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝以來，因其具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，很快得以推廣應(yīng)用。 但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，原始術(shù)式[1]仍有一定的復(fù)發(fā)率及失敗率[2，4]，而我科經(jīng)過多年的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，對(duì)原始術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，并應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腹股溝疝115 例次，均為男性，年齡29～81 歲，平均63.2 歲；腹股溝斜疝92 例，直疝23 例。 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂的成人腹股溝疝分型[3]，I型25 例（21.7%），II 型48 例（41.7%），III 型35 例（30.4%），IV 型7 例（6.2%）。

1.2 修補(bǔ)材料

均采用美國(guó)泰科（tyco）公司生產(chǎn)的網(wǎng)塞修補(bǔ)裝置（mesh plug and patch）：由錐形疝環(huán)充填網(wǎng)塞（mesh plug）和成型補(bǔ)片（patch）組成。

1.3 手術(shù)方法

①麻醉：107 例使用腰硬聯(lián)合麻醉，8 例使用局部浸潤(rùn)麻醉。②手術(shù)步驟：病人平臥位，取腹股溝韌帶上方約2.0 cm 至恥骨結(jié)節(jié)，與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約5～7 cm。 切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，保護(hù)好腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。 提起精索，找到并高位游離疝囊至腹膜外脂肪，如斜疝疝囊>4 cm 則距內(nèi)環(huán)口約3 cm 處縫扎切斷遠(yuǎn)端疝囊，直疝疝囊>4 cm 則距疝環(huán)口約3 cm 處縫扎切斷遠(yuǎn)端疝囊。 內(nèi)翻疝囊入腹腔，置入錐形疝環(huán)充填網(wǎng)塞，間斷縫合4 針固定于腹橫筋膜上。 距此處約0.5 cm 處間斷縫合關(guān)閉疝環(huán)（同Bassini 法），使疝環(huán)處呈倒“Ω”形，以增加錐形疝環(huán)充填網(wǎng)塞的受力面積。 將成型補(bǔ)片置于精索后方，精索自成型補(bǔ)片缺口處傳出，缺口處縫合1 針，鋪平成型補(bǔ)片，前端過恥骨結(jié)節(jié)約1.5～2.0 cm，不需縫合固定。如疝囊較大，腹股溝管后壁缺損較重，可間斷重疊縫合腹橫筋膜數(shù)針，使腹股溝管后壁稍有張力，以利于成型補(bǔ)片的附著與鋪平。 術(shù)區(qū)止血后，間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，間斷縫合關(guān)閉切口。 ③圍手術(shù)期處理：術(shù)后切口加壓6 h，24 h 后活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～70 min，平均32 min。 術(shù)后疼痛不明顯，僅有2例術(shù)后12 h 內(nèi)應(yīng)用止痛藥物，24 h 后無應(yīng)用止痛藥物病例。3 例出現(xiàn)切口區(qū)不適，3 個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)。 術(shù)后5～7 d 出院，術(shù)后無陰囊積液及積血，無切口感染及心腦血管并發(fā)癥。 術(shù)后隨訪2～36個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及排異反應(yīng)。

3 討論

疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)現(xiàn)已成為被廣泛應(yīng)用的一種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式。 我們從原始的Rutkow 術(shù)式改良的此術(shù)式有別于Millikan 術(shù)式，有以下優(yōu)點(diǎn)：不必廣泛解剖分離腹膜前間隙，減少了出血、組織和神經(jīng)損傷的幾率，降低手術(shù)難度，縮短了手術(shù)的時(shí)間。 通過縫合關(guān)閉疝環(huán)可避免因錐形疝環(huán)充填網(wǎng)塞因腹壓變化反復(fù)于內(nèi)環(huán)口移位造成的局部不適，減少了對(duì)腹膜的牽拉和對(duì)腹壁的刺激，使得充填更牢靠，局部硬塊凸起和（或）異物感的現(xiàn)象便不易出現(xiàn)。 同時(shí)術(shù)中保留小疝囊內(nèi)翻置入網(wǎng)塞，減少了因網(wǎng)塞尖端損傷周圍組織的幾率， 通過網(wǎng)塞與疝囊的縫合固定實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)塞在腹膜前間隙的可靠固定，避免了網(wǎng)塞的移位。 術(shù)中間斷重疊縫合腹橫筋膜數(shù)針，使腹股溝管后壁稍有張力，更為趨于平面，以利于成型補(bǔ)片的附著與鋪平，減少因術(shù)后補(bǔ)片卷曲造成的局部不適和疼痛。美國(guó)泰科（tyco）公司生產(chǎn)的網(wǎng)塞修補(bǔ)裝置由聚丙烯編織，不能吸收，但與組織有良好的相容性，在組織內(nèi)源性纖維蛋白凝膠的作用下幾分鐘就可與組織黏連固定，組織的成纖維細(xì)胞可通過網(wǎng)孔進(jìn)入補(bǔ)片使之與組織相融[5]，成型補(bǔ)片在鋪平后不需絲線縫合固定，就不存在因縫合固定過程中誤扎神經(jīng)引起的術(shù)后頑固性慢性疼痛，即可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)使慢性疼痛發(fā)生率明顯降低[6]。實(shí)踐表明：改良疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，復(fù)發(fā)率更低。 減少病人術(shù)后的異物感和并發(fā)癥，使手術(shù)病人更舒適，效果更好。

[1] Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hermia repair：a follow—up report[J].Surgery，1995，117(5)：597-598.

[2] RutkowIM，RobhimAW.Open mesh plug hernioplasty[J].Probl Gen Surg，1995(12)：121-127.

[3] 張順，吳力群.MeshPlug 疝參樸術(shù)樸片攣縮致復(fù)發(fā)一例[G]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華外科學(xué)會(huì)，99 北京外科周學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編.1999：698.

[4] 王訓(xùn)實(shí)，湯聰，邵像偉，等.腹股淘疝無張力修補(bǔ)術(shù)后的疝復(fù)發(fā)原因分析[G]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華外科學(xué)會(huì),99 北京外科用學(xué)術(shù)套議量料匯蝙.1999：693.

[5] Amid PK,Shulman AG,Lichtenstein IL.Selecting synthetic mesh for the repair of groin hermia[J].Pastgrad Gen Surg,1992（4）:150～155.

[6] 駱衍新,黃奕華.無張力疝修補(bǔ)技術(shù)進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(4):295-296.