葉國強(qiáng)　林少標(biāo)

【摘要】 目的 探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年人雙側(cè)腹股溝疝一次性治療中的價值。方法 2005年1月～2013年1月， 采用美國BARD公司生產(chǎn)的疝環(huán)充填式補(bǔ)片， 對21例老年雙側(cè)腹股溝疝患者行一次雙側(cè)無張力疝修補(bǔ)術(shù)， 并對21側(cè)患者的臨資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者在術(shù)后4～6 h進(jìn)餐， 6～12 h下床活動， 術(shù)后3～5 d康復(fù)出院， 隨訪0.5～8年， 均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 一次手術(shù)同時行雙側(cè)無張力修補(bǔ)術(shù)治療老年雙側(cè)腹股溝疝， 創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快， 療效滿意， 完全可行。

【關(guān)鍵詞】 無張力修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；老年人；補(bǔ)片；網(wǎng)塞

腹股溝疝是一種常見的外科疾病， 且隨著年齡增大， 發(fā)病率增大[1]。2005年1月～2013年1月間， 采用美國BARD公司生產(chǎn)的疝環(huán)充填式補(bǔ)片， 對21例老年雙側(cè)腹股溝疝患者行一次雙側(cè)無張力疝修補(bǔ)術(shù)， 療效滿意， 無復(fù)發(fā)， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組21例雙側(cè)腹股溝疝患者， 均為男性， 年齡 61～92歲， 其中雙側(cè)斜疝15例， 雙側(cè)直疝3例， 一側(cè)斜疝一側(cè)直疝3例。

1. 2 麻醉方法 本組12例采用持續(xù)硬膜外麻醉， 5例局麻， 4例氣管插管麻醉。

1. 3 手術(shù)方法 21例全部采用美國醫(yī)師Rutkow和Robbims開展疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)技術(shù)

2 結(jié)果

兩側(cè)手術(shù)時間50～110 min， 術(shù)后切口常規(guī)壓沙袋3～4 h， 術(shù)后4～6小時進(jìn)餐， 6～12 h下床活動， 術(shù)后3～5 d康復(fù)出院， 術(shù)后發(fā)生陰囊血腫3例， 5%硫酸鎂熱敷治療5 d左右后消失， 切口疼痛2例， 口服一般止痛藥3 d左右好轉(zhuǎn)， 尿潴留3例， 經(jīng)導(dǎo)尿3 d后緩解。隨訪0.5～8年， 無一例復(fù)發(fā)， 局部無異物感。住院時間及費(fèi)用明顯低于2次傳統(tǒng)手術(shù)時間和費(fèi)用[2]。

本組均取疝常規(guī)切口， 切開皮膚逐層至腹外斜肌腱膜后， 充分游離上下緣， 清晰暴露腹內(nèi)斜肌， 腹橫肌弓狀下緣， 腹橫筋膜， 提睪肌， 恥骨結(jié)節(jié)1.5 cm以上。打開提睪肌， 游離精索， 尋找疝囊并高位游離， 如疝囊過大則切斷， 遠(yuǎn)端止血后曠置， 近端游離縫扎近端疝囊， 不作高位結(jié)扎。根據(jù)疝囊頸的大小， 選擇補(bǔ)片及網(wǎng)塞， 網(wǎng)塞縫合固定于內(nèi)環(huán)。補(bǔ)片要足夠大， 以滿足覆蓋范圍， 補(bǔ)片縫合固定于腹股溝股后壁， 精索的深面， 其他同傳統(tǒng)手術(shù)方式。

3 討論

腹壓增高和腹壁組織衰退薄弱是老年易患腹股溝疝的主要原因， 只有加強(qiáng)補(bǔ)充這些組織上的薄弱與缺損， 同時合理治療合并癥， 才能達(dá)到治愈的效果， 這是治療腹股溝疝的關(guān)鍵 。

3. 1 老年人雙側(cè)腹股溝疝患者行一次雙側(cè)無張力疝修補(bǔ)術(shù)成功關(guān)鍵在于加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。術(shù)前加強(qiáng)合并癥的治療， 如對患有慢性阻塞性肺病的患者， 術(shù)前2周戒煙， 有膿痰者， 術(shù)前給予抗菌素治療；有肝硬化腹水者， 術(shù)前應(yīng)保肝、利尿治療， 腹水盡量控制在中等量以下的水平等。

3. 1. 1 麻醉方式的選擇 應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及疝類型等決定。如患者全身情況差， 合并心肺功能不全等不能耐受硬膜外麻醉， 且病程短， 疝囊小， 可選擇局麻；如果病程長， 疝囊大或為復(fù)發(fā)疝者， 以選擇硬膜外麻醉或氣管插管麻醉為好。

3. 1. 2 術(shù)中解剖一定要細(xì)致，層次分明，止血要徹底， 注意保護(hù)好神經(jīng)， 防止神經(jīng)損傷， 網(wǎng)塞和補(bǔ)片大小要合適， 固定要牢靠， 補(bǔ)片放置要確保平整， 縫合四周不留間隙。

3. 1. 3 術(shù)后重視合癥的處理 術(shù)后咳嗽、痰液粘稠， 可用止咳化痰， 霧化吸入， 并經(jīng)常翻身、變換體位， 以防止肺部感染；便秘者術(shù)后應(yīng)保持大便通暢；有肝硬化腹水者術(shù)前應(yīng)給予護(hù)肝、利尿治療， 以最大程度控制腹水， 降低腹內(nèi)壓， 防止疝復(fù)發(fā)；有前列腺肥大者， 可繼續(xù)使用抗前列腺肥大的藥物， 必要時術(shù)后可保留導(dǎo)尿。

3. 2 采用傳統(tǒng)方法在一次手術(shù)同時修補(bǔ)雙側(cè)病變， 由于局部張力過大， 術(shù)后復(fù)發(fā)率較高， 因此多主張分期手術(shù)， 但分期手術(shù)增加了患者的住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)依靠人工材料修補(bǔ)病變部位使腹股溝管后壁得以加強(qiáng)， 不僅避免了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的很多缺陷， 使手術(shù)治療更符合機(jī)體生理情況[3]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的運(yùn)用使老年患者雙側(cè)腹股溝疝一次性修補(bǔ)成為可能， 并有以下優(yōu)點：①手術(shù)操作與一般的無張力疝修補(bǔ)術(shù)基本相同， 較傳統(tǒng)術(shù)式相對簡單， 創(chuàng)傷較小， 術(shù)后疼痛等不適感覺輕， 能早期下床活動， 減少肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。②手術(shù)將填充物塞入內(nèi)環(huán)口， 使腹腔內(nèi)的壓力向四周分散， 補(bǔ)片置于精索后方， 加強(qiáng)了腹橫筋膜的強(qiáng)度， 使腹股溝管后壁更牢固， 符合生理解剖結(jié)構(gòu)， 達(dá)到當(dāng)今無張力疝修補(bǔ)的手術(shù)要求。③一次性手術(shù)同時行兩側(cè)疝修補(bǔ)， 減少了患者因分期手術(shù)及麻醉的打擊， 縮短了住院時間， 降低了醫(yī)療費(fèi)用， 從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋華程.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)52例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜， 2011，17（3）：299-300.

[2] Rutkow IM， Robbims AW. Mesh play hernia repair：a follow-up report. Surgery， 1995，117：597-598.

[3] 趙旭東.腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)與無張力修補(bǔ)術(shù)臨床療效的比較.中國醫(yī)藥指南， 2011，9（26）：278-279.endprint