陳愛(ài)娟， 許恒， 卓安山

當(dāng)前“看病難、看病貴”已成為社會(huì)最關(guān)注的熱點(diǎn)之一，并為醫(yī)患糾紛的形成埋下了重要隱患，嚴(yán)重干擾著社會(huì)的和諧，影響醫(yī)院的發(fā)展。但問(wèn)題到底出在哪里，應(yīng)該如何解決，已成為每位醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)真思考和面對(duì)的問(wèn)題，也是醫(yī)院管理者必須認(rèn)真解決的問(wèn)題。

1 醫(yī)療糾紛成因分析

醫(yī)療糾紛是在醫(yī)療及護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)患雙方由于各自的立場(chǎng)、出發(fā)點(diǎn)、消費(fèi)傾向、經(jīng)濟(jì)倫理和法律內(nèi)容的特殊不對(duì)稱(chēng)及文化背景的不同，對(duì)產(chǎn)生的一些問(wèn)題引發(fā)的爭(zhēng)執(zhí)。而目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的公平性及可及性不盡人意，致使老百姓“看病難”；醫(yī)療費(fèi)用的上漲明顯高于人們收入的增長(zhǎng)，個(gè)人支付比例過(guò)高引起“看病貴”及藥品加成政策誘導(dǎo)了醫(yī)院開(kāi)貴藥、開(kāi)大處方，在一定程度上使“看病貴”問(wèn)題激化。而“看病難、看病貴”直接關(guān)系到老百姓的切身利益，所以其必然成為醫(yī)患糾紛發(fā)生的重要導(dǎo)火索之一。

1.1 醫(yī)方因素

1.1.1 醫(yī)學(xué)上存在很多不確定性 醫(yī)學(xué)是一門(mén)探索性的科學(xué)，也是一種高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，有很多不確定的因素。醫(yī)生看病是憑自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借助儀器設(shè)備和化驗(yàn)結(jié)果來(lái)了解和診斷疾病。加之疾病本身千變?nèi)f化，不同疾病有相同的表現(xiàn)，相同疾病有不同的表現(xiàn)，難免會(huì)發(fā)生誤診或漏診。即使在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，國(guó)內(nèi)外一致承認(rèn)，醫(yī)療確診率僅為70%，各種急癥的搶救成功率也只在70%～80%之間［1］。

1.1.2 醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，體現(xiàn)了對(duì)患者知情權(quán)的重視。醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中，有義務(wù)進(jìn)行告知，施行手術(shù)、特殊檢查或治療必須征得患者及家屬同意，并在病歷中形成書(shū)面告知文書(shū)，使之成為有效的法律證據(jù)。但有些醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中只注重診治疾病本身，忽視患者的心理和情感需求，忽略將患者病情及預(yù)后向患者或家屬進(jìn)行客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確的溝通；加之醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解和掌握不對(duì)稱(chēng)，從而為醫(yī)患糾紛埋下伏筆。

1.1.3 職業(yè)道德的影響 由于醫(yī)療行業(yè)的改革，醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下需要生存和發(fā)展，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”直接導(dǎo)致了大處方、高費(fèi)用的出現(xiàn)；加之部分醫(yī)務(wù)人員追求金錢(qián)、物質(zhì)的功利主義價(jià)值取向，采用合法或不合法的手段擴(kuò)大收益，把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到患者，直接導(dǎo)致了“看病貴”；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，服務(wù)態(tài)度生硬，使本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，是引發(fā)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。

1.1.4 醫(yī)務(wù)人員的工作倦怠 醫(yī)療服務(wù)是高科技、高情感、高風(fēng)險(xiǎn)、高消耗、高壓力的職業(yè)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的工作倦怠現(xiàn)象非常嚴(yán)重。我國(guó)的醫(yī)療資源與發(fā)達(dá)國(guó)家相比嚴(yán)重不足，醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，隨著從業(yè)環(huán)境的改變，工作壓力加大，社會(huì)轉(zhuǎn)型期的“舉證責(zé)任倒置”“侵權(quán)責(zé)任法”等法律、法規(guī)的實(shí)施，將近3/4的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到保護(hù)，醫(yī)患之間相互不信任，工作中如履薄冰，有時(shí)為規(guī)避客觀存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、避免醫(yī)療意外不被理解不得不采取防御性醫(yī)療行為，于是將告知盡量詳細(xì)，檢查盡量做全，用藥盡量滿(mǎn)足患者要求。這不但加重了患者的“看病貴”，同時(shí)也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，使工作倦怠發(fā)生率增加，不僅嚴(yán)重影響著醫(yī)務(wù)人員的身心健康，也給醫(yī)療安全帶來(lái)危害［2］；同時(shí)，也嚴(yán)重束縛了醫(yī)務(wù)人員的手腳和工作中的主觀能動(dòng)性，對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的創(chuàng)新和發(fā)展極為不利。

1.2 患方因素

1.2.1 醫(yī)患關(guān)系不平衡 醫(yī)患關(guān)系首先應(yīng)該是一種誠(chéng)信關(guān)系，由于醫(yī)療市場(chǎng)的環(huán)境惡化，患者是帶著“看病難、看病貴”的心態(tài)來(lái)就醫(yī)，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生處處提防。正是由于誠(chéng)信缺失，有些患者在接受治療時(shí)，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑到處咨詢(xún)，對(duì)醫(yī)生交代的病情及預(yù)后半信半疑，這種信任危機(jī)的結(jié)果，嚴(yán)重干擾了正常的醫(yī)療程序，束縛了醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，更有可能浪費(fèi)寶貴的治療時(shí)間窗，錯(cuò)過(guò)搶救良機(jī)，直接影響患者的治療和康復(fù)。

1.2.2 醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng) 不少患方家屬的醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不理解，對(duì)醫(yī)療期望值過(guò)高，對(duì)醫(yī)生的服務(wù)要求更高，不能正確對(duì)待治療結(jié)果，尤其是死亡，一方面是情感上不能接受；另一方面，由于有些患者家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，在承受患者死亡的同時(shí)，面對(duì)“人財(cái)兩空”，不愿意承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，往往希望醫(yī)方能從經(jīng)濟(jì)上給予補(bǔ)償。

1.3 社會(huì)因素

1.3.1 法律法規(guī)不完善 雖然《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療糾紛處理做出了明確規(guī)定，但對(duì)患方缺乏法律約束力；患方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)以及維權(quán)方式不當(dāng)，利用“舉證責(zé)任倒置”、“推定過(guò)錯(cuò)”尋找醫(yī)療過(guò)程中難免存在的不完善因素。由于醫(yī)患雙方角色意識(shí)差異與歸因偏差使雙方立場(chǎng)對(duì)立，醫(yī)方從專(zhuān)業(yè)角度歸因?yàn)檎５募膊夯碌乃劳?，患者卻歸因?yàn)獒t(yī)方診療失誤或事故，片面追究醫(yī)方責(zé)任，以獲取經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償［3］。但這也不能排除少數(shù)鬧事者嘗到甜頭的故意行為。

1.3.2 醫(yī)療費(fèi)用上漲 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，分布不均勻，結(jié)構(gòu)不合理。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管不到位，缺少?gòu)?qiáng)有力的監(jiān)管手段。醫(yī)療衛(wèi)生投入相對(duì)不足和日益增長(zhǎng)的人民群眾醫(yī)療、健康需求的矛盾；醫(yī)療保健政策向“經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向型”轉(zhuǎn)變，醫(yī)藥體制“產(chǎn)業(yè)化”與“市場(chǎng)化”，醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下需要生存發(fā)展，必須從醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中獲得補(bǔ)償，“以藥補(bǔ)醫(yī)”導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用明顯上漲和群眾希望少花錢(qián)、看好病的矛盾，都直接導(dǎo)致“看病難、看病貴”，是引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生遭遇“制度不信任”的根本原因［4］。

1.3.3 醫(yī)療環(huán)境惡化 由于少數(shù)不良媒體失實(shí)報(bào)道的負(fù)面影響、法律法規(guī)不完善等原因，醫(yī)療環(huán)境不斷惡化，醫(yī)院、醫(yī)生成為眾矢之的；另外，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使而衍生出來(lái)的職業(yè)醫(yī)鬧也起著推波助瀾的作用，社會(huì)上流傳這樣一句話“要致富，找大夫”。一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，不管事實(shí)如何就采取各種過(guò)激甚至非法手段，“小鬧小賠”、“大鬧大賠”的思想廣泛存在，加之醫(yī)院有時(shí)為了息事寧人，不認(rèn)定責(zé)任就私下給一些經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，間接助長(zhǎng)了醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。

1.3.4 醫(yī)務(wù)人員權(quán)利保障機(jī)制不健全 在患者維權(quán)意識(shí)空前的今天，醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益和人身安全保障機(jī)制顯得蒼白無(wú)力，職業(yè)應(yīng)有的自尊與自豪感逐漸缺失，醫(yī)生的無(wú)助和恐慌心理使工作倦怠更易發(fā)生，這意味著維護(hù)人民健康和生命的屏障缺少了堅(jiān)實(shí)的支撐，醫(yī)學(xué)面臨著前所未有的困境。我國(guó)醫(yī)事立法和法制化進(jìn)程相對(duì)滯后，存在著醫(yī)療侵權(quán)訴訟司法“二元化”和醫(yī)事法規(guī)被邊緣化，使醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)心態(tài)消極、情感疏遠(yuǎn)，直接導(dǎo)致患者滿(mǎn)意度下降，這也常是醫(yī)療糾紛的誘發(fā)因素。

2 對(duì)策與建議

2.1 建立健全醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保健政策深刻影響著醫(yī)患關(guān)系，并左右著其發(fā)展和變化。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，最根本的是要通過(guò)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)患糾紛預(yù)防和化解機(jī)制。加大投入和加強(qiáng)監(jiān)管；逐步建立與經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的覆蓋全體社會(huì)成員的社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)切實(shí)解決老百姓“看病難、看病貴”是至關(guān)重要的一步，也是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵；控制藥價(jià)虛高的相關(guān)政策及采取杜絕“以藥補(bǔ)醫(yī)”的措施，可以有效地緩解老百姓“看病貴”的問(wèn)題；同時(shí)，要建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，重塑醫(yī)務(wù)人員形象，重建醫(yī)患之間的互信，醫(yī)患攜手共同與疾病作斗爭(zhēng)。

2.2 規(guī)范醫(yī)療行為

處理醫(yī)療糾紛，不如防范糾紛。在眾多的糾紛案件中，60%與醫(yī)方工作人員的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)方式有關(guān)，只有切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，才能有效緩解，甚至化解患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員的誤解，使醫(yī)患關(guān)系建立在充分信任的基礎(chǔ)上。堅(jiān)持“以人為本”規(guī)范醫(yī)療行為，千方百計(jì)為患者減輕負(fù)擔(dān)，重視降低醫(yī)療過(guò)程中的成本，強(qiáng)調(diào)使用最經(jīng)濟(jì)有效的藥物，嚴(yán)禁大處方，盡量做到資源共享；堅(jiān)持廉潔行醫(yī)，不收受患者紅包，不赴患者宴請(qǐng)，對(duì)患者不分貧富，一樣熱心服務(wù)。管理部門(mén)要經(jīng)常對(duì)臨床科室用藥情況進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)違規(guī)者給予警告并處以經(jīng)濟(jì)重罰。

2.3 提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)是一種直接關(guān)系到人民健康的高風(fēng)險(xiǎn)性特殊行業(yè)，不允許也沒(méi)有權(quán)利出現(xiàn)失誤。所以，必須加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通過(guò)繼續(xù)教育不斷充實(shí)、汲取新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，努力提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平及處理復(fù)雜問(wèn)題及突發(fā)事件的能力。醫(yī)院管理部門(mén)要有針對(duì)性地制定出不同層次醫(yī)務(wù)人員的在職培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格考核驗(yàn)收制度，建立一支業(yè)務(wù)水平高，讓患者放心和滿(mǎn)意的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。

2.4 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作行為、處理醫(yī)療糾紛起到了規(guī)范、指導(dǎo)作用［5］。這部法律的實(shí)施，使人們有了一部維護(hù)自身合法權(quán)益的“行動(dòng)指南”，同時(shí)也對(duì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行醫(yī)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性是客觀存在的，具有不可避免和不確定性，要增強(qiáng)法律意識(shí)和防范糾紛意識(shí)，自覺(jué)依法執(zhí)業(yè)?！芭e證責(zé)任倒置”是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者新的考驗(yàn)，各種醫(yī)療告知的原始記錄，是患者知情權(quán)的體現(xiàn)，也是其參與醫(yī)療行為的證據(jù)，患者在享受知情權(quán)、選擇權(quán)的同時(shí)，也為所選擇的醫(yī)療行為承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)糾紛，有利于舉證責(zé)任倒置。嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，這也是減少醫(yī)患糾紛的重要環(huán)節(jié)。要堅(jiān)持“以人為本”，用平等、真誠(chéng)、通俗的語(yǔ)言進(jìn)行告知，讓患者及家屬了解醫(yī)學(xué)的難度，理解醫(yī)生的辛苦。

和諧的醫(yī)療環(huán)境，需要醫(yī)患雙方的共同努力，更需要全社會(huì)的理解和支持。解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，是體現(xiàn)“以人為本”的核心要求。醫(yī)務(wù)人員要正視自身的問(wèn)題，檢查自身的不足，完善行醫(yī)理念，把困難轉(zhuǎn)變成責(zé)任，把抱怨轉(zhuǎn)變成理解，把對(duì)立轉(zhuǎn)變成和諧，積極有效地化解矛盾，為營(yíng)造公平正義、誠(chéng)信友愛(ài)、充滿(mǎn)活力的醫(yī)患氛圍作出自己的貢獻(xiàn)。

［1］胡西厚，陳樹(shù)軍，王永久，等.基于知識(shí)轉(zhuǎn)移的醫(yī)患關(guān)系管理［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（3）：44－45.

［2］于常，張震威.工作倦怠對(duì)醫(yī)療安全的危害及對(duì)策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，3（22）：3187－3192.

［3］方夢(mèng)暉，楊南芹.192例醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)查分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（6）：215－216.

［4］夏挺松，盧祖洵，彭績(jī).我國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題的成因及對(duì)策分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（3）：155－157.

［5］中國(guó)法制出版社.侵權(quán)責(zé)任法［M］.北京：中國(guó)法制出版社，2010.