劉鐵英 楊銘 胡金秋 馬玉祥 宋佰慧 李幼瓊

1992年Masquelet[1]率先提出神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的理論并 應(yīng)用于皮膚缺損的治療，其后有關(guān)神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用成為研究的熱點。目前關(guān)于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床報道較多，該皮瓣已成為治療小腿皮膚軟組織缺損的常用供區(qū)，但有關(guān)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的解剖研究相對比較缺乏[2-6]。本實驗將20側(cè)新鮮小腿進行血管鑄型后解剖，對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的來源、走行、分布及與小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的位置關(guān)系等進行了詳細的解剖研究，為臨床設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣提供準確的解剖依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 20側(cè)成人新鮮下肢標本，要確保血管通暢，外形上無損傷。

1.2 應(yīng)用管道鑄型技術(shù)制作腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管標本

1.2.1 填充劑配制 將25%過氯乙烯、紅色水溶顏料、自凝牙托粉及自凝牙托水進行混合配制[7]。

1.2.2 灌注方法的選擇及腐蝕 配制飽和的氫氧化鉀(鈉)溶液，將已進行股動脈插管灌注的下肢標本放入已配制成飽和的乙醇堿腐蝕液。在腐蝕過程中，通過調(diào)節(jié)堿液濃度、溫度及腐蝕時間來控制腐蝕的深度，在去掉皮膚的同時保留了皮下的淺層結(jié)構(gòu)。用游標卡尺觀測腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的來源、走行、分布及與小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的位置關(guān)系[8]。

2 結(jié)果

2.1 腓腸神經(jīng)的走行和分布 腓腸神經(jīng)位于小腿中部的后方，距外踝上方(13.2±3.5)cm，由脛神經(jīng)分出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)分出的腓神經(jīng)交通支匯合而成，主干沿腘窩中點與跟腱至外踝連線中點的連線下行，在外踝與跟骨之間向前行于足的外側(cè)緣，沿途發(fā)出分支支配小腿后面中下部及足外側(cè)緣的皮膚。

2.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的來源和皮瓣設(shè)計 腓腸神經(jīng)為多源性血供，其營養(yǎng)動脈大體呈節(jié)段性分布，屬于鏈式吻合型血管網(wǎng)。在行走過程中，上段有腘窩中間皮動脈伴行，其直徑為(0.06±0.01)cm，并與腓腸肌的肌皮穿支吻合，大體呈縱向分布；下段有腓腸中間淺動脈伴行，其直徑為(0.04±0.01)cm，并與腓動脈穿支相吻合，大體呈橫向分布。由此可見，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管具有節(jié)段性血液供應(yīng)特點，與周圍血管具有十分豐富的吻合，形成了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)，以外踝尖為標志，在其上方3～7 cm的區(qū)域中，腓動脈存在2～4條皮膚穿支(平均約為3支)，直徑0.02～0.10 cm，一般可以尋找出大于0.05 cm的皮膚穿支1條，該穿支血管可作為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣設(shè)計的解剖依據(jù)。

2.3 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與皮瓣血供的關(guān)系 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管位于神經(jīng)旁，除發(fā)出分支營養(yǎng)神經(jīng)外，沿途還發(fā)出許多皮支進入皮下組織，并借吻合支與鄰近的血管相交通，形成以腓腸神經(jīng)為中心的皮下、真皮下及深筋膜血管網(wǎng)。本實驗通過腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管標本的觀測，進一步明確了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈在小腿下2/3的吻合相對其他部位密集，是皮瓣選取的解剖基礎(chǔ)。

2.4 小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)動脈的位置關(guān)系 小隱靜脈在足的外側(cè)緣起自足背靜脈弓，在外踝后緣與跟腱之間，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿入深筋膜，經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外兩頭之間注入腘靜脈，走行過程中有腓腸神經(jīng)伴行。小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)動脈三者一般集中于寬約1.1 cm左右的筋膜組織中，通常情況下小隱靜脈位于筋膜組織鏈的內(nèi)側(cè)，神經(jīng)腓腸位于筋膜組織鏈的外側(cè)，營養(yǎng)動脈行于二者之間。

2.5 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜蒂皮瓣切取范圍 目前腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜蒂皮瓣成活的上界范圍尚無定論，早期較多學(xué)者認為皮瓣成活的上界不宜超過小腿的中上1/3交界處。本實驗證明了腓腸神經(jīng)為多源性血供，其營養(yǎng)動脈呈節(jié)段性分布，屬于鏈式吻合的血管網(wǎng)型，考慮到動力血供區(qū)的存在，該皮瓣成活的上界可達腘窩橫紋下3 cm左右。

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 本研究進一步證實腓腸神經(jīng)與小隱靜脈伴行，位置相對恒定，且血供來源豐富。腓腸神經(jīng)下行過程中，其上部主要有腘窩中間皮動脈分布，下部主要有腓腸中間淺動脈分布，二者為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的主要來源。在小腿下1 /3段的筋膜中，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與腓動脈肌皮膚穿支之間吻合豐富，形成皮下血管網(wǎng)，營養(yǎng)小腿中下部的皮膚。以外踝尖為標志，在其上方3～7 cm的區(qū)域中，腓動脈存在2～4條皮膚穿支(平均約為3支)，直徑在0.02～0.10 cm之間，一般可以尋找出大于0.05 cm的皮膚穿支1條，因此可應(yīng)用這條穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)病變部位設(shè)計出腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣，此皮瓣血液供應(yīng)由腓動脈穿支至腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管，最后加連于小腿后面的皮下血管網(wǎng)。

3.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣的優(yōu)點及適應(yīng)證 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣具有皮瓣旋轉(zhuǎn)點位置相對固定，血供明確，與周圍血管存在豐富的吻合，手術(shù)操作簡單易行，且不破壞主干血管，容易在基層醫(yī)院普及，皮瓣可依據(jù)皮膚軟組織缺損情況靈活設(shè)計，靜脈回流有保障等優(yōu)點。臨床上主要應(yīng)用于小腿中下1/3段、踝周及足部等處皮膚軟組織損傷的修復(fù)與治療。

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