楊佼 陳蘭羽 呂文良

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

肝硬化腹水是肝硬化失代償期并發(fā)癥的一種，以“腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露”為主要特征，屬中醫(yī)“臌脹”、“鼓脹”、“水腫”范疇。由于病情復(fù)雜多變，多遷延難愈。鼓脹的形成與脾虛、脾陽虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的內(nèi)寒，引起氣機(jī)壅滯有關(guān)，說明是一種本虛標(biāo)實之證。對于肝硬化腹水這樣一個慢性的預(yù)后相對較差的疾病的治療，需要分階段、分層次、長期的治療，方可取得較好療效。臨床上治療肝硬化腹水可分為3個階段：治療初期，以癥狀改善為先；治療中期，以調(diào)氣養(yǎng)血為標(biāo)；平穩(wěn)期，以滋陰潛陽為本。

1 治療初期——急則治標(biāo)，以癥狀改善為先

對于肝硬化已經(jīng)到達(dá)失代償期，出現(xiàn)腹水癥狀的患者，中醫(yī)藥治療過程漫長，許多患者難以堅持，首先在治療初期需要和患者解釋和交待清楚。另外，許多初診患者就診時往往以諸多癥狀不適為主訴，腹脹、小便量少、乏力、水腫最為多見，此時，在短時間內(nèi)改善患者的不適感，可幫助其建立堅持治療的信心。因此在初期，以辨證論治為基礎(chǔ)的癥狀改善治療為針對肝硬化水腫患者的主要治療目的 。配伍上可依據(jù)患者的主要癥狀對癥選藥，如牽牛子、車前子、大腹皮、豬苓以利水消腫，焦三仙、雞內(nèi)金以化食消積，山藥、黃芪以益氣健脾，厚樸、瓜蔞、枳實、檳榔以下氣除滿，澤瀉、豬苓、茯苓、白茅根以通利小便。此時患者多為久病體虛至極，在用行氣、利水、清熱、退黃等作用藥物同時必配伍較大力量的補氣健脾藥物，方可使患者有“體力”與邪抗衡，以奏藥效。臨床上可大劑量使用黃芪、山藥2味。

2 治療中期——平衡肝體，以調(diào)氣養(yǎng)血為標(biāo)

氣血病變是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的基本病機(jī)［1］。人之所有者氣與血耳，《靈樞·本藏》有云“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”。人體以氣血為本，治病必求于本。氣血在生理上既是臟腑組織功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是其功能活動的產(chǎn)物，而其在病理上則是決定著疾病發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的基本病機(jī)。外邪侵襲或臟腑功能失調(diào)可使氣血運行失調(diào)而發(fā)生病變，反之，氣血失和又可進(jìn)一步引起和加重人體生理功能失常?！端貑枴ぐ苏衩髡摗酚性啤把獨庹撸酥?，不可不謹(jǐn)養(yǎng)”。血氣不和，百病變化而生。調(diào)和氣血要順其性以通為平，調(diào)和之法，既可使逆亂之氣機(jī)恢復(fù)正常，又可使失調(diào)之臟腑功能得以復(fù)健。然調(diào)氣養(yǎng)血之中［2］，又應(yīng)以氣為主，此乃基于氣屬陽，主動，故言“氣為血之帥”。

中醫(yī)辨證肝硬化，往往以氣虛血瘀或其他證兼有血瘀為常見。名老中醫(yī)關(guān)幼波［3］認(rèn)為，肝硬化腹水的基本病機(jī)是因氣虛血瘀。肝腎陰虛、陰虛血熱和脾腎陽虛為本病常見的3種證候。而濕熱未清、毒熱未清，熱傷血絡(luò)和血熱痰阻濕熱發(fā)黃又為常見的兼夾證，在治療方面應(yīng)遵循“血虛陰傷陽微，氣虛是主重益氣，毒郁熱伏濕滯，瘀血為甚必化瘀”。肝為藏血之臟［4］，瘀血淤積則肝腫大堅硬，淤阻肝脾脈絡(luò)，散發(fā)于皮腠之間，故見頸胸部等處出現(xiàn)血痣，脈血淤阻不通，則右肋刺痛，痛有定處，固定不移，面色晦暗或黧黑也是血行不暢，脈絡(luò)瘀滯而之于外的表現(xiàn)。由于瘀積日久，肝脾損傷，其表現(xiàn)多本虛標(biāo)實，總以氣血瘀滯，瘀凝脈絡(luò)為主要矛盾，其臨床表現(xiàn)為舌暗青紫，或有瘀點瘀斑，脈澀，皮膚見蛛絲紋縷，肌膚甲錯，青筋暴露，腹內(nèi)積塊等。故益氣活血為肝硬化腹水基本治療方法 ，宜早用補氣健脾，活血化瘀之藥，如黃芪、山藥、川芎、芍藥等。

然肝硬化患者除氣虛血瘀之外，亦有氣滯、血虛之證。氣的運行有賴肝之升發(fā)、脾之運化、肺之肅降方可順利運行于周身。而肝硬化腹水患者，肝病日久，其氣必虛，則升發(fā)之力不足；加之肝病傳脾，其運化之能亦受所累。臨床上許多久病之人大量補氣藥無效，乃是氣滯無力運行所致，此時少佐行氣藥，如陳皮、枳實、木香、佛手等，可達(dá)四兩撥千斤之效。氣虛之外，脾胃功能受肝所累，不能正常運化水谷，化生精微，往往并有血虛之象。肝血虛可有目眩［5］，偶見目干澀、視物模糊，頭痛自眉梢上攻，指甲少澤等癥。脾血虛可見面色萎黃，甚則一身膚色黃，黃色淡白不澤，不發(fā)黃而小便利，大便艱難，消瘦，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。故活血同時應(yīng)同時補血，藥選當(dāng)歸、地黃、白芍等。

綜上所述，臨床中，在緩解肝硬化腹水患者不適癥狀后，應(yīng)進(jìn)入治本階段，以調(diào)氣養(yǎng)血為法，補氣兼行氣為主，活血補血并重，氣血調(diào)和，則陽氣溫煦，陰精滋養(yǎng)。

3 平穩(wěn)期——調(diào)理肝用，以滋陰潛陽為本

誠如李中梓在《醫(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說》中所云“氣血俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费浴瓣幤疥柮?，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。對人體陰陽失衡的調(diào)理是中醫(yī)臨床診治疾病的重要特征。調(diào)和陰陽乃中醫(yī)治病的最高綱領(lǐng)。分析中醫(yī)學(xué)對于人體生理活動及其病理過程的認(rèn)知，可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)注重把握人體的整體，強(qiáng)調(diào)正不勝邪是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素。所以，在治療方法 上，中醫(yī)學(xué)講究祛邪扶正。而在扶正時，又以陰陽調(diào)和、臟腑功能正常為其關(guān)鍵［6］。也就是說，中醫(yī)對疾病的治療，更重視人體整體機(jī)能狀態(tài)的調(diào)整，更強(qiáng)調(diào)人體臟腑陰陽平衡的恢復(fù)。通過加強(qiáng)和調(diào)整五臟功能活動，使人體臟腑陰陽協(xié)調(diào)平衡，從而增強(qiáng)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力和抗病敵邪能力。因此，對于任何慢性疾病的治療，包括對于肝硬化腹水患者的治療，只有調(diào)節(jié)其臟腑陰陽恢復(fù)平衡的生理狀態(tài)，使患者機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力、抵抗內(nèi)外邪的能力增強(qiáng)，才達(dá)到了最終的治療目的 。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“諸病水液，澄澈清冷皆屬于寒”，故腹水在中醫(yī)辨證屬寒證，陰證，患者必有脾陽、腎陽之不足之象。然陽損及陰，腹水亦為人體津液的一種，津液外泄，不循其道，精亦隨其外泄，故患者在陽不足的表現(xiàn)之外亦有陰虧之象，如：顴紅、舌裂紋或剝脫，盜汗，夜寐差等。因此，對于肝硬化腹水患者，在癥狀緩解、氣血調(diào)和的基礎(chǔ)上，滋陰潛陽方為治本之舉。通常滋陰在先，補陽在后，陰精充足方有陽氣化生之根源。配伍上常選擇的如鱉甲、穿山甲、龜板、鹿角、阿膠等血肉有情之品均乃取其滋陰潛陽之效。

［1］ 張其慧.從調(diào)和氣血論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［J］.四川中醫(yī)，2009，27（1）：26-28.

［2］ 黃仕榮，詹紅生，石瑛.石印玉“以氣為主，以血為先”辨治思想淺識［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（12）：1-3.

［3］ 劉彥彥.“血虛陰傷陽微，氣虛是主重益氣，毒郁熱伏濕滯，瘀血為甚必化瘀”：關(guān)幼波治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2006，22（310）：40-41.

［4］ 陸亞明.肝硬化腹水的辨證施治［J］.中醫(yī)中藥，2008，5（13）：74-75.

［5］ 孫其新.走出五臟氣血辨證誤區(qū)與謙齋醫(yī)學(xué)啟示錄：當(dāng)代名醫(yī)秦伯未辨證論治精華（13）［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，30（9）：700-702.

［6］ 張家瑋，王峰，王嶺.五臟陰陽辨證古今運用淺談［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（3）：199.