公培強(qiáng)

（浙江省紹興市中醫(yī)院，浙江紹興312000）

1 病例資料

朱某，男性，56歲，因“乏力1周”入院?；颊呒韧新砸倚筒《拘愿窝撞∈?0余年，一直未服用抗病毒藥物治療?；颊呷朐?周前出現(xiàn)勞累后感乏力，休息后恢復(fù)差，大便次數(shù)增多，尚成形，否認(rèn)柏油樣大便，曾至某醫(yī)院就診，生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）2085 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）1881 U/L，總膽紅素（Tbil）298 μmol/L，結(jié)合膽紅素（Dbil）210 μmol/L，間接膽紅素（Idbil）88 μmol/L。腹部B超：慢性肝病圖像，膽囊區(qū)偏高回聲，脾腫大。予保肝降酶等治療，患者上述癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治，遂至我院住院治療。體檢：皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝掌及蜘蛛痣，心肺正常，腹稍隆起，肝臟肋下2指，質(zhì)中，觸痛不顯，脾臟肋下未及，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。皮膚鞏膜發(fā)黃，黃色鮮明，皮膚瘙癢，神疲乏力，口干稍苦，腹脹納減，小便黃赤，大便偏硬，舌質(zhì)紅苔稍黃膩，脈弦數(shù)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉（ESR）50 mm/h；血白細(xì)胞（WBC）4.0×109/L，N 2.6×109/L，M 8.8%。尿常規(guī)：膽紅素（+++），白細(xì)胞計(jì)數(shù)1個(gè)/μL。乙肝表面抗原（HbsAg）16.84 S/N，乙肝e抗體（HbeAb）0.043 S/CO，乙肝核心抗體（HbcAb）0.039S/CO。生化：ALT1678.3U/L，AST1219.7U/L，Tbil285.0μmol/L，Dbil215.5μmol/L，IDbil69.5μmol/L，TA51.9g/L，A 30.0 g/L，TB 163.0 μmol/L，A-che 3495 U/L，凝血功能示凝血酶原時(shí)間測(cè)定23.4 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.81，纖維蛋白原定量173.6 mg/dL，活化部分凝血活酶時(shí)間48.9 s，凝血酶時(shí)間23.0 s；HAV-IgM、HBV、HCV、HDV、HFV、EBV、CMV標(biāo)志物均為陰性，HEV-Ab陽(yáng)性，HEV-IgM陽(yáng)性，HBV-DNA＜1E+03IU/mL.西醫(yī)診斷：病毒性肝炎，戊型，急性黃疸型；病毒性肝炎，乙型，慢性重型，慢加急性肝衰竭。中醫(yī)診斷：黃疸，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯證。治法：清利濕熱，兼以涼血活血、行氣散瘀。處方：茵陳蒿60 g，垂盆草30 g，白花蛇舌草30 g，田基黃30 g，葉下珠30 g，白茅根20 g，虎杖15 g，水牛角12 g，牡丹皮15 g，赤芍藥120 g，當(dāng)歸20 g，紅花15 g，丹參20 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，制黃芪30 g，香附（醋制切片）10 g，醋柴胡9 g，炒枳殼12 g，炙甘草6 g。10劑。二診：患者仍皮膚及鞏膜黃染，口渴，口干，偶有發(fā)熱，神疲稍改善，乏力，腹脹，納差，時(shí)有惡心，小便黃，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔稍黃偏膩，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查ALT1027U/L，AST895U/L，Tbil241.0μmol/L，Dbi l185.2 μmol/L，PT 21 s?？紤]血瘀表現(xiàn)明顯，尚有血熱征象，上方去炒枳殼、炙甘草，加重赤芍藥量至150 g，同時(shí)加板藍(lán)根20 g，仙鶴草30 g，茜草20 g。21劑。三診：服上方后患者皮膚鞏膜黃染明顯減輕，神疲乏力改善，納食亦改善，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔稍黃膩，脈偏弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 561 U/L，AST 382 U/L，Tbil 165.6 μmol/L，Dbil 83.2 μmol/L，PT 19.2 s。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血內(nèi)阻，治療大法繼續(xù)宗清熱利濕，涼血散瘀通絡(luò)為主，守方續(xù)服。21劑。四診：患者稍乏力，納食尚可，皮膚鞏膜黃染，小便黃，無(wú)明顯惡心、嘔吐，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT107U/L，AST89U/L，Tbil83.7μmol/L，Dbil49.2μmol/L，PT 16.0 s。綜合分析，患者濕熱之邪基本已除，目前以陰血耗傷，兼以瘀血阻絡(luò)為主要表現(xiàn)，擬益氣養(yǎng)血，活血散瘀通絡(luò)。處方：制黃芪30 g，制黃精30 g，淮山藥20 g，炒白術(shù)30 g，赤芍藥60 g，當(dāng)歸20 g，丹參20 g，紅花15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，仙鶴草30 g，茜草20 g，香附（醋制切片）10 g，醋柴胡9 g，垂盆草20 g，白花蛇舌草30 g，田基黃20 g。21劑。五診：患者乏力不顯，皮膚鞏膜輕度黃染，尿稍黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 48 U/L，AST 62 U/L，Tbil 53.7 μmol/L，Dbil 39.2 μmol/L，PT 15.2 s。續(xù)服上方5劑，出院。

2 體會(huì)

該患者以慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染所致慢加急性肝衰竭入院?；颊咂つw鞏膜重度黃染，尿黃，乏力、腹脹癥狀明顯，納食差，中醫(yī)診斷為黃疸。本患者為重型肝炎，隸屬于中醫(yī)學(xué)“急黃”范疇，其病因病機(jī)主要從“濕邪”、“熱邪”、“毒邪”、“瘀血”考慮，其中“濕邪”和“毒邪”為起病之外因，肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，疏泄失職是發(fā)病的主要基礎(chǔ)，病程日久，必會(huì)出現(xiàn)濕熱壅盛，內(nèi)陷營(yíng)血，灼傷陰液，進(jìn)而出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻。根據(jù)該患者舌脈癥表現(xiàn)辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯證。治療上也必然要從“濕”、“毒”、“瘀”、“熱”等方面入手。濕熱之邪蘊(yùn)藉為黃疸發(fā)病的最常見(jiàn)病因，故加用茵陳蒿、垂盆草、白花蛇舌草、田基黃等藥清熱利濕退黃。我國(guó)著名肝病專家關(guān)幼波教授［1］認(rèn)為“治黃需解毒，毒解黃易除”，肝炎病毒為濕熱疫毒之邪，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為毒可助熱勢(shì)，熱可助毒威，所以需加解毒之品，所以根據(jù)患者辨證加用板藍(lán)根、白茅根、虎杖、白花蛇舌草、田基黃、葉下珠之品。又根據(jù)“治黃必治血，血行黃易卻”，筆者選用涼血活血藥以清血分瘀熱，取犀角地黃湯組方之意以涼血清熱、散瘀解毒，使血脈通暢，客邪得除，熱邪得清，瘀血亦消散，黃疸才易于消退，故重用赤芍藥既防諸藥寒涼致血凝，又散離經(jīng)之瘀血，取水牛角配伍丹皮涼血、散瘀，取生地黃既清解血分熱毒，又可恢復(fù)已傷之陰血，不僅能涼血，還可滋養(yǎng)陰液，可改善熱瘀證血液的粘滯狀態(tài)［2］；取紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，去瘀生新；取制黃芪、制黃芪、香附、醋柴胡、炒枳殼等益氣、理氣而避免壅滯。本例患者采用中醫(yī)辨證治療為主，西醫(yī)對(duì)癥支持為輔的措施，病情一步步得到改善，進(jìn)而好轉(zhuǎn)出院。

［1］ 趙伯智.關(guān)幼波肝病雜論［M］.北京：世界圖書(shū)出版公司，1994：29-196.

［2］ 公培強(qiáng)，薛博瑜.疏肝化瘀解毒法治療慢性乙型肝炎29例臨床療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（3）：522.