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麻龍湯在支氣管哮喘急性發(fā)作期的臨床應用

2012-01-24 18:09王洋關煒
中國中醫(yī)急癥 2012年12期
關鍵詞:射干方藥肺氣

王洋 關煒

(山西省中醫(yī)院,山西太原030012)

哮喘為慢性呼吸道炎癥性疾病,亦系中醫(yī)頑疾之一。中國自古就有“內不治喘,外不治癬”之說,形容哮喘難治。明代名醫(yī)張景岳稱之“哮有夙根”。它和其他喘病不同,就在于“夙根”二字,不能按肺脾腎單一臟腑病變施治,治療的根本在于陰陽、臟腑、氣血的調節(jié)。茲將其病因病機、理法方藥探討如下。

1 支氣管哮喘發(fā)作期的病因病機特點

1.1 肺寒不化,寒飲內伏為哮喘發(fā)病的宿根肺主氣屬衛(wèi),外合皮毛,若反復感受寒邪,損傷肺衛(wèi)陽氣,導致肺氣虛寒或過食生冷,胃陽受損,通過肺胃之間的經脈相連,進而損及肺臟陽氣或先天察賦不足,腎陽虧虛,不能溫助肺氣,以致肺氣虛寒。因上述各種因素導致肺氣虛寒,肺氣失其宣降,通調水道之職,水津不布,失于溫化,凝而為飲,以致寒飲留伏于肺,成為日后哮喘病反復發(fā)作之宿根。朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》中言“哮喘必用薄滋味,專主治痰,藥中多用溫,不用涼藥,須常帶表散”,雖未明言哮喘的病根是寒飲伏肺,但從臨床治療哮喘的經驗角度闡述了哮喘的宿根,為寒飲內伏作祟。

1.2 外感、七情、內傷是哮喘發(fā)作的誘因哮喘之根,雖然是隔上伏飲、肺竅伏飲,然而其發(fā)病則多是因外感、七情、食傷觸動隔上伏飲。以致肺氣上逆,飲郁成痰,痰氣交阻上逆閉阻氣道,使人胸滿氣短,喘鳴有聲。臨床上哮喘因外邪引發(fā)最為多見,哮喘病宿有痰飲留伏于隔上肺竅,若遇外感邪襲肺衛(wèi),未能及時宣散,邪從其合,壅阻肺氣,觸動伏飲,以至于飲氣交阻,上逆搏擊氣道,而致哮喘病發(fā)。遇風熱外襲,常易出現飲郁化熱,飲熱郁肺,肺失宣肅,肺氣郁閉,飲熱上逆,搏擊氣道,喘鳴有聲。遇冬令風寒外襲引動宿飲者,初期常出現表寒里飲之證,久則也易出現邪郁化熱,飲熱夾雜的局面。

1.3 飲、熱、瘀夾雜是哮喘發(fā)作期的主要證候特點寒飲伏肺雖是哮喘發(fā)病的內在基礎,但寒飲日久則?;療岢绅?。飲、熱、瘀夾雜才是哮喘屢發(fā)之宿根,但在哮喘發(fā)作之時,常常因外感之邪引動肺中伏飲,極易出現飲郁而化熱,后又成瘀,飲熱瘀夾雜的局面。究其原因,實因哮喘之人,原本是腎陽虧虛,寒飲伏肺之體,今因外感之邪,觸動伏飲后,極易出現表邪入里化熱,內伏寒飲部分熱化成瘀,飲熱互見。就臨床所見,哮病發(fā)作期,屬純寒哮證有之,且多在病初幾日,若稍延時日,則每易化熱,日久定成瘀,轉為飲熱瘀夾雜證,因此哮喘發(fā)作期屬寒飲化熱、飲熱瘀夾雜證最為多見。

2 支氣管哮喘發(fā)作期的治法及方藥

2.1 治法古代醫(yī)家多將飲熱瘀夾雜型哮證歸為寒哮一類,治療以“溫化為主”。今之醫(yī)者,則多將此哮證歸為熱哮類,因其有痰熱證的部分臨床證候。筆者經過多年的臨床實踐、觀察、總結,認為應深明寒飲化熱,飲熱瘀夾雜之證,因其證似痰熱證,而實非痰熱證,治非清化所宜,又已非寒飲證,決不可單用溫化一法,值此飲熱瘀夾雜之時,唯宜溫清活并用,乃為上策。

2.2 方藥及組方依據《素問·咳論》篇曰“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之”。因肺脈起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上隔屬肺,肺胃之間原有經脈相通,今寒飲食入于胃,則胃寒而飲不化,其寒飲自易循肺脈而上輸達肺,則肺亦寒。此即《難經·十九難》所云“形寒飲冷則傷肺”。肺寒伏飲,未有胃不寒者,肺中伏飲內停,多是寒飲停胃上輸于肺所致,故溫肺化飲藥亦能溫胃化飲。既哮喘發(fā)作之后,多有外邪在表,故藥中多用溫化,不可純用涼藥,須常帶表散,溫藥有溫里散寒,振奮陽氣,溫通經絡之功,故使用溫藥可溫化肺中之寒痰,通調水道,使肺之宣發(fā)肅降功能恢復正常,故用炙麻黃、芍藥、甘草、威靈仙。而飲、熱、瘀夾雜是哮喘屢發(fā)之宿根,治病需除根,因此需用活血祛瘀,并配合清熱化飲之藥如射干、地龍、全蝎、川芎、再酌以橘紅、紫蘇子化痰。故成麻龍蝎芎定哮湯(簡稱麻龍湯)的組成為:炙麻黃、地龍、射干、全蝎、川芎、威靈仙,芍藥、橘紅,蘇子、甘草。其功效為:溫肺化飲,祛瘀平喘。適應證:哮病發(fā)作期。風哮者加烏梅,防風、五味子、炒杏仁、半夏;寒哮者加干姜、細辛、五味子;熱哮者加炒杏仁、生石膏、瓜蔞、黃芩、浙貝母、知母等;虛哮者加白果、五味子、生地黃、熟地黃、沉香、黃芪、黨參、太子參等。本方具有以下特點。(1)依據《金匱要略》“病痰飲者,當以溫藥溫之”之理論,以溫藥為主是本方的基本特點。(2)宿痰伏肺,病久且深,痰瘀互結,故重用全蝎、地龍這些搜經活絡祛痰之有情之品。(3)川芎,血中氣藥,能上能下,可祛全身上下內外之痰、飲。(4)射干、麻黃為射干麻黃湯之君臣組成,有較強的止咳化痰平喘之效。(5)中醫(yī)學認為威靈仙有祛風濕、通經絡、消骨哽三大功效。因其性走竄,善于內通五臟,外行十二經脈。藥理學表明其還有解除咽喉環(huán)狀肌、支氣管、食管、輸尿管、胃及膽道等處平滑肌痙攣的作用,并有較強的消炎止痛作用。(6)我科已經完成課題《芍藥甘草湯對支氣管哮喘模型小鼠調節(jié)性T細胞影響的的研究》。得出結論 :芍藥甘草湯能夠抑制支氣管哮喘小鼠模型的氣道炎癥介質釋放,增強抗氧化能力,清除氣道炎癥過程中產生的大量氧自由基,減輕氣道損傷及相關炎癥介質合成,升高哮喘小鼠體內CD4+CD25+T細胞比例,糾正TH1/TH2失衡,最終減輕氣道炎癥,具有預防和治療支氣管哮喘的作用。其中尤以中劑量組的芍藥甘草湯治療哮喘效果最佳(芍藥20 g,甘草10 g)。

3 典型病例

病例1:韓某,女性,55歲,工人,發(fā)作性氣喘、痰鳴15年,遇冷受涼、勞累、生氣、飲食不當即發(fā),出現胸悶氣短,咳白色粘痰,咯出不利,呼吸困難,喘息,病情逐年加重,發(fā)作頻繁且持久,夏季稍好轉,因其5年前行右腎摘除術,因此本人拒絕使用西藥治療,尤其對抗生素較為反感,病情逐漸加重,目前吸沙丁胺醇方可緩解,但停用即又復發(fā)。2012年3月10日初診,癥如上述,舌暗苔薄黃,脈弦,查體提示雙肺滿布干啰音,復查胸片,血常規(guī)均正常,肺功能提示重度混合性通氣功能障礙。綜合四診本病寒熱均不明顯,但氣喘明顯,喉中明顯哮鳴音,伴痰多質黏,舌暗,故以麻龍湯溫肺化飲,祛瘀平喘,方藥:炙麻黃8 g,地龍10 g,射干10 g,全蝎6 g,川芎20 g,威靈仙15 g,芍藥20 g,橘紅12 g,紫蘇子10 g,甘草6 g,黃芩9 g,浙貝母10 g。連服3劑,每日1劑,分數次服用,不局限于每日2次。3日后病情明顯好轉,痰量減少,氣喘減輕,二診后繼續(xù)上方4劑,咳嗽、氣喘明顯減輕,但人乏力,面色白,三診時有給予補腎納氣平喘藥物20劑,以治其根本。方藥:西洋參30 g,胡桃仁30 g,炒山藥30 g,沉香3 g,黃芪15 g,白果8 g,炙麻黃6 g,杏仁12 g,瓜蔞仁10 g,炙紫菀10 g,炙冬花10 g,白芥子10 g,紫蘇子10 g,葶藶子10 g。胸悶汗出,氣喘痰鳴,現象明顯減輕,發(fā)作次數減少。又改服腎氣丸,連服2個月,精神好轉,精力充沛,體質增強,接著又服腎氣丸2個月,哮喘發(fā)作停止,隨訪多次未見復發(fā)。

病例2:王某,男性,32歲,公司職員,2010年4月9日初診,患者過敏性鼻炎病史10余年,每年7~9月則加重。近3年明顯加重,癥狀為胸悶,喘息,呼吸急促,夜間凌晨經常發(fā)生,伴打噴嚏,流清涕偶濁涕,冷熱交替時癥狀尤為明顯,時??诜壤姿ぁ辈鑹A癥狀可緩解,停藥后反復,病情遷延日久日漸加重,查體:雙肺少許哮鳴音,輔助檢查:血常規(guī)、胸片均正常,肺功能提示小氣道輕度阻塞,現觀其苔白厚、脈滑。綜合四診本病為肺氣虧虛合并風邪外侵,致虛實互結之證。當務之急為急則治其標,以麻龍湯祛風溫肺,止咳平喘。方藥:炙麻黃8 g,地龍10 g,射干10 g,全蝎6 g,川芎20 g,威靈仙15 g,五味子10 g,杏仁10 g,烏梅10 g,防風10 g,黃芪20 g,炒白術15 g。連服7劑,每日1劑,分數次服用,不局限于每日2次。并配合茶堿緩釋片,氯雷他啶,未給予激素。7日后二診諸癥均明顯減輕,查體:雙肺哮鳴音消失,肺功能恢復正常。舌淡苔白厚,脈滑。予以補肺固表,溫肺化痰為法,方以玉屏風散合過敏煎加減。方藥:黃芪30 g,炒白術15 g防風10 g,五味子10 g,烏梅10 g,蒼耳子10 g,地龍12 g,細辛3 g,制半夏12 g,甘草6 g,靈芝12 g。此方連服3個月癥狀明顯減輕,癥狀基本控制,隨訪未見復發(fā)。后每年三伏天服用此方30劑,并配合冬病夏治,目前患者未再發(fā)作。

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