葉梅惠

（云南省昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650011）

急性胰腺炎是一種由各種原因引起胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被激活，進而發(fā)生胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，患者常表現(xiàn)急性中上腹痛，伴惡心嘔吐等癥狀，同時有血、尿淀粉酶，脂肪酶的明顯升高。可分輕型（間質(zhì)型）和重型（壞死型）兩種類型。輕型預(yù)后良好，重型可發(fā)生多器官功能衰竭及局部并發(fā)癥如胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等，病情危重，死亡率較高。該病屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“脅痛”、“嘔吐”、“脾心痛”等范疇，多因外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等致邪阻中焦，肝膽濕熱，膽胃失和，腑氣不通，進而熱毒瘀血互結(jié)，或肉腐成癰，耗津傷正，氣血逆亂，臟腑衰敗而成危癥。筆者近幾年與昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科、肝膽外科合作，采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎，取得較好的臨床療效。現(xiàn)將中藥分期論治本病體會探討如下。

1 分期論治

在西醫(yī)內(nèi)科禁食，胃腸減壓，抑制胰液分泌，改善微循環(huán)，防治感染，維持水、電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對癥、營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上進行。

1.1 急性期 癥見中上腹痛，腹脹，拒按，惡心嘔吐，大便秘結(jié)不通，舌質(zhì)紅苔白膩或黃膩，脈弦滑，血、尿淀粉酶、脂肪酶明顯升高等。證屬：肝膽濕熱，腑氣不通。治法：疏肝利膽，清熱利濕，理氣活血，通腑瀉下。方用柴芩承氣溫膽湯加減：柴胡12 g，黃芩15 g，法半夏 12 g，陳皮 12 g，茯苓 30 g，竹茹 6 g，枳實 15 g，生大黃 15 g，芒硝 10 g，厚樸 12 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，赤芍 15 g，丹參30 g，甘草3 g。用法：水煎汁約600 mL左右，管飼（或口服）和保留灌腸用。管飼（或口服）每次20～50 mL，每2 h 1次；保留灌腸每次100 mL，每日2次。注意：根據(jù)痞滿燥實的程度，辨證使用大、小、調(diào)胃三個承氣湯；生大黃、芒硝用量應(yīng)根據(jù)患者腹痛情況、大便次數(shù)等隨證加減；生大黃用沸水泡、不宜久煎，芒硝用開水泡化后兌入中藥湯劑中使用；熱毒甚加蒲公英、金銀花、紫花地丁等，濕熱盛加茵陳蒿、焦桅子等。

1.2 緩解期 癥見腹痛、腹脹緩解，大便已通，嘔吐消失，舌質(zhì)淡紅苔白膩、脈細弦，血、尿淀粉酶、脂肪酶下降，逐漸趨于正常。證屬：濕熱漸盡，腑氣通暢。治法：疏肝清膽，健脾利濕，理氣活血。方用柴芍溫膽湯加減：柴胡10 g，白芍15 g，陳皮12 g，法半夏 12 g，茯苓 30 g，竹茹 6 g，厚樸 10 g，枳實 10 g，生大黃 4 g，薏苡仁30 g，郁金15 g，丹參30 g，甘草3 g。注意：應(yīng)根據(jù)患者大便情況酌情使用生大黃及其用量；合并胰周膿腫者可加皂角刺、穿山甲、敗醬草等；熱盛傷陰者可加南沙參、麥冬、玉竹等。

1.3 恢復(fù)期 癥見飲食漸復(fù)，納呆，神倦乏力，口干不欲飲，大便稀溏，舌質(zhì)淡嫩苔白膩，脈細，血、尿淀粉酶、脂肪酶正常。證屬：氣陰不足，脾胃失健。治則：益氣養(yǎng)陰，健脾和胃，兼消導(dǎo)助運化。方用香砂六君湯加減：木香10 g，砂仁5 g，陳皮12 g，法半夏12 g，北沙參 25 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，丹參 15 g，神曲 10 g，山楂10 g，炒谷麥芽各15 g，甘草3 g。注意：氣陰虛明顯者可合用黃芪生脈飲，肝脾失調(diào)者可合用逍遙散等；合并假性囊腫者可合用血府逐瘀湯等。此外，可配合清熱解毒，行氣活血，消腫止痛的中藥外敷腹部病變區(qū)域，如六合丹、金黃如意散、芒硝等。

2 中藥論治要點

根據(jù)急性胰腺炎的病理機制，及時診治，盡早控制病情是中西醫(yī)結(jié)合治療的關(guān)鍵，應(yīng)爭取在發(fā)病24 h內(nèi)聯(lián)合中藥治療。大量臨床研究表明中藥治療可促進腸蠕動，防止腸麻痹，改善腸壁血供，維護腸道正常菌群，防止腸菌移位感染，促使內(nèi)毒素排泄，抑制細胞因子和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和活性，拮抗內(nèi)毒素，控制全身炎癥反應(yīng)，減輕器官組織的脂質(zhì)過氧化，保護器官功能。抑制胰酶的分泌和激活，改善胰腺微循環(huán)及血液流變性，保護胰腺腺泡，促進胰腺修復(fù)和胰周炎癥吸收等，具有多靶點綜合調(diào)節(jié)的作用［1］。早期清熱解毒，通里攻下尤為重要［2］，急性期以攻下袪邪治標為主，緩解期標本兼顧，恢復(fù)期則側(cè)重益氣養(yǎng)陰扶正，活血化瘀貫穿始終，內(nèi)治與外治相互配合。

中藥治療急性胰腺炎療效肯定，可迅速緩解癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低醫(yī)療費用，減少重癥急性胰腺炎的死亡率。分期論治體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的原則，如活血化瘀藥有益氣活血、養(yǎng)血活血、行氣活血、涼血活血、溫經(jīng)活血及破血祛瘀等不同，應(yīng)根據(jù)辨證選擇適當?shù)乃幬锛芭湮?，方能保證中藥治療的質(zhì)量，提高臨床療效。

3 典型病例

患者許某，男性，38歲，因“上腹痛7 h”于2010年12月27日收住我院消化內(nèi)科，癥見中上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，可放射至腰背部，伴反酸，胸悶痛，惡心欲嘔，口干苦，小便短黃，大便3 d未解，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈細滑數(shù)。查體：腹肌稍緊張，中上腹壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音弱。輔助檢查：血常規(guī)Hb 199 g/L，WBC 18.5×109/L，N 90.7%，尿常規(guī)尿糖（+），蛋白（++），顆粒管型 15～20個/Hp，血淀粉酶 318 U/L，尿淀粉酶 2027 U/L，脂肪酶 5887 U/L， 血脂 TC 5.73 mmol/L，TG 14.75 mmol/L，HLD-L 0.79 mmol/L， 肝功 TP 55.9 g/L，ALB 30.1 g/L，TBIL 23.5 μmol/L，DBIL 7.8 μmol/L，IBIL 18.4 μmol/L，AST 52 U/L，GGT 144 U/L，LDH 997 U/L， 腎功 BUN 10.6 mmol/L，Cr 144.6 μmol/L，UA 451 μmol/L，eGFRm 50 mL/min， 血糖19.6 mmol/L， 電解質(zhì) Na 130 mmol/L，K 6.1 mmol/L，Ca 1.82 mmol/L，C-反應(yīng)蛋白 319 mg/L，纖維蛋白原6.24 g/L，胸腹部CT示“急性胰腺炎，并小網(wǎng)膜囊、雙側(cè)腎前筋膜受累，肝損傷，膽囊炎，腹水，雙肺下葉背段、后基底段感染，雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉盤狀肺不張”。診斷：重癥急性胰腺炎，在西醫(yī)積極抗感染，禁食，胃腸減壓，抑制胰液分泌，改善胰腺微循環(huán)，保肝，維持水、電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對癥、營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)會診后配合中藥治療。證屬：肝膽濕熱，腑氣不通。治法：疏肝利膽，清熱利濕，理氣活血，通腑瀉下。方藥：柴芩承氣溫膽湯加減3劑，管飼及保留灌腸。藥后患者腹脹痛減輕，大便通暢，復(fù)查：血常規(guī) Hb140g/L，WBC9.8×109/L，N79.7%，血淀粉酶144U/L，脂肪酶850U/L，腎功BUN7.4μmol/L，Cr67.3μmol/L，UA301U/L，eGFRm128mL/min，血糖 11.2mmol/L，C-反應(yīng)蛋白216 mg/L，纖維蛋白原2.19 g/L，繼投上方加減。再診患者腹脹痛緩解，復(fù)查胸腹CT好轉(zhuǎn)，仍感口干苦，體倦乏力，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈細滑，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)科繼治，予柴芍溫膽湯加減6劑后，患者有饑餓感，由少而多逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食，但進食較多后略感上腹部隱痛，大便時干時稀，又予逍遙溫膽六君湯、香砂六君湯加減各6劑，患者飲食、二便正常，精神良好，復(fù)查脂肪酶稍高，其余相關(guān)化驗均正常而出院。

［1］夏慶，黃宗文，蔣俊明，等.以“益活清下”為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療重癥急性胰腺炎1161例療效報告［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，13（3）：134.

［2］黃宗文，夏慶，陳光遠，等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26（3）：26.