于志丹 齊文升

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

腹瀉治療之法，急則以疏利為主，因勢利導(dǎo)，緩則以益氣扶正，健脾運(yùn)濕，則泄瀉止。然久瀉往往耗傷正氣，陰陽俱損，醫(yī)者多以補(bǔ)益治療為主，然仍有一部分患者，乃是由于腸腑中邪氣未能全部清除，影響腸腑正常功能，導(dǎo)致泄瀉遷延不愈。今以清肝瀉火法為主，運(yùn)用瀉青丸合痛瀉要方加減治療久瀉1例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

馮某，男性，50歲，退休工人，糖尿病病史12年，4 d前因飲食不潔后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉，嘔吐達(dá)20余次，嘔吐物為咖啡色樣物質(zhì)，腹瀉40余次，質(zhì)稀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查隨機(jī)血糖29.2mmol/L，尿酮體150 mg/dl，經(jīng)診治后惡心嘔吐、腹瀉好轉(zhuǎn)，近3 d未進(jìn)飲食，多次復(fù)查尿酮體仍為150 mg/dl，以“間斷口干多飲12年，惡心嘔吐腹瀉4 d”于2012年4月23日入中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院診治。入院癥見：口干多飲，無惡心嘔吐，咽痛，手麻，手足欠溫，疲乏無力，納差，眠差，昨晚進(jìn)食后今晨大便4次，色黑，質(zhì)稀，小便可。查體：心肺未見異常，腹平軟，腹部無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢痛覺溫度覺減退。舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 入院診斷：中醫(yī)診斷：（1）消渴（氣陰兩虛夾瘀）；（2）嘔吐（外感濁邪胃陰不足）；（3）泄瀉（外感濁邪胃陰不足）。西醫(yī)診斷：（1）2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病周圍神經(jīng)病變；（2）急性胃腸炎；（3）泌尿系感染；（4）慢性病毒性乙型肝炎。入院予抑酸及保護(hù)胃黏膜、抗感染、改善腸道菌群、降糖、糾酮等對癥治療。辨證論治，治法以益胃養(yǎng)陰，健脾止瀉。方選參苓白術(shù)散加減。服藥后患者腹瀉仍反復(fù)發(fā)作，并出現(xiàn)瀉下急迫，每日次數(shù)多達(dá)30次。5月3日出現(xiàn)面色蒼白，寒戰(zhàn)，全身汗出等表現(xiàn)，考慮患者病情復(fù)雜，請?jiān)簝?nèi)多科聯(lián)合會診，改用清利濕熱、活血化瘀、養(yǎng)陰之法，方藥略。服藥后患者腹瀉未止，大便仍不成形，呈水樣便。遂請我科會診，查看患者，患者神清，面黃無澤，腹瀉每日30～40次，無腹痛，瀉下急迫，甚至晨起即瀉，呈黃水樣便，并伴嘔吐1次，心煩急躁，無發(fā)熱，無疲乏，心悸，眠稍差，前胸汗出，手指麻木，下肢冷。舌紅苔薄黃而干，脈弦細(xì)。辨證肝胃不和，肝火犯胃。治以清肝和胃止瀉。方用瀉青丸合痛瀉要方加減：炒梔子10 g，青黛（包煎）10 g，龍膽草 15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，防風(fēng) 15 g，羌活 15 g，青皮 10 g，陳皮 10 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，蒼術(shù) 10 g，生白術(shù) 10 g，烏梅 30 g，葛根 15 g，黃芩 10 g，黃連 8 g，生甘草 10 g。3劑，水煎，分每日6次溫服，每次100 mL。服用3 d后復(fù)診，患者訴晨起大便1次，大便成形，肛門排出大量粘液，一般情況可。舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。續(xù)用前方，再服3劑。三診，患者訴近2 d大便成形，現(xiàn)無黏液排出。舌偏紅，苔黃干，脈弦滑。原方加萆薢15 g利濕祛濁，玄參10 g清熱涼血養(yǎng)陰，繼用3劑。5月22日患者無大便，一般情況可，出院后門診隨訪。

2 體 會

患者為中年男性，平素嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃虧虛，運(yùn)化不利，氣陰虧耗，故見口干多飲等癥，發(fā)為消渴。氣虛運(yùn)化不利，瘀血阻滯脈絡(luò)故手麻，手足溫度覺減退?；颊咂剿匦那闊┰?，肝氣郁結(jié)，久則化火，加之4 d前因飲食不潔，外感穢濁，傷及脾胃，脾虛肝旺，肝火犯胃（腸），土虛木乘，發(fā)為泄瀉、嘔吐?；颊吒篂a瀉下急迫，甚至晨起即瀉，結(jié)合舌脈均為肝胃不和，肝火犯胃之象。治法當(dāng)以清肝和胃止瀉。本患者雖因久瀉引起元?dú)?、津液大傷，但肝火亢盛，氣機(jī)壅滯，胃腸道氣機(jī)升降失常，病因未除，則腹瀉難止，審證求因，針對病因治療，因此可以使用苦寒藥以瀉下肝火，清利肝膽，祛邪外出而止瀉。瀉青丸出自錢乙《小兒藥證直訣》，具有清肝瀉火之功用。方中大黃、龍膽草苦寒，直入厥陰而散瀉之，以抑其逆而折之于下也；羌活味辛苦溫，防風(fēng)味辛甘微溫善散，兩者能搜肝風(fēng)而散肝火，以從其性而升之于上也；川芎能上行頭目而逐風(fēng)邪；梔子能散三焦郁火而使邪熱從小便下行；川芎、當(dāng)歸乃血分之藥，能養(yǎng)肝血而潤肝燥，又皆血中氣藥，辛能散而溫能和兼以培之也；青黛具有瀉肝膽、散郁火之功。痛瀉要方出自《景岳全書》，具有補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功用，主治脾虛肝旺之痛瀉。《醫(yī)方集解·和解之劑》：“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)者皆以瀉木而益土也?！被颊唠m無明顯腹痛，然依從病機(jī)，木旺乘土，治以抑木扶土之法。結(jié)合臨床表現(xiàn)，患者腹瀉數(shù)日，元?dú)?、津液大傷，合用葛根芩連湯以標(biāo)本兼治，升清祛濁止瀉，并佐以烏梅酸斂保津之效，共奏止瀉之功。本例患者病情雖重，然脈象平和，故當(dāng)舍癥從舌脈，不拘泥于常法，以證論治，隨證加減，可獲良效。