韓海元韓銘張永奎張寶鋒苗得成

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250011；2.山東省中醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

1 臨床資料

患某，男性，43歲，因“左足腫痛、活動(dòng)受限半小時(shí)”于2011年12月4日來我院就診。查體：左足內(nèi)翻畸形，踝周腫脹明顯，跟距關(guān)節(jié)周圍壓痛，外踝處張力大，無開放，踝前外側(cè)可觸及骨性隆起，指端活動(dòng)、血循、感覺可。X線攝片示：距跟關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系紊亂，跟骨向內(nèi)側(cè)脫位，距骨頭向前上方翹起，距骨后突骨質(zhì)不連續(xù)，可見一游離骨塊，脛距關(guān)節(jié)未見異常。中醫(yī)診斷：骨折脫位（氣滯血瘀）。西醫(yī)診斷：距骨周圍脫位并距骨后突骨折。在急診予以閉合性手法復(fù)位，未成功。收住入院，因患者腫脹明顯，入院后應(yīng)用相關(guān)藥物以利活血消腫，行跟骨牽引以利復(fù)位并利于消腫，行CT及三維重建以明確脫位及距骨后突骨折情況：距下及距舟關(guān)節(jié)脫位，距骨頭于舟骨內(nèi)側(cè)緣，跟骰關(guān)節(jié)無異常；距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)粉碎性骨折。硬腰聯(lián)合麻醉下行脫位閉合復(fù)位并距舟關(guān)節(jié)克氏針內(nèi)固定、距骨后突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后，術(shù)者牽引前足，助手牽引小腿及跟骨對(duì)抗，先將足內(nèi)翻，再外展外翻，同時(shí)用拇指向內(nèi)、下按壓距骨頭，背伸前足，透視證實(shí)復(fù)位成功，但不穩(wěn)。遂取踝足內(nèi)側(cè)切口，用1枚2.5 mm克氏針固定距舟關(guān)節(jié)，內(nèi)踝截骨后暴露跟距關(guān)節(jié)及距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，見關(guān)節(jié)面挫傷痕跡，內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨塊涉及關(guān)節(jié)面，將細(xì)小骨塊摘除，用1枚3.0 mm空心釘從后向前固定內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨塊，用2枚3.0 mm空心釘固定內(nèi)踝，術(shù)后短腿石膏外固定，術(shù)后1個(gè)月拔除克氏針、拆除石膏，術(shù)后3個(gè)月拍片示骨折線模糊，距骨無壞死。術(shù)后6個(gè)月隨訪，采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)后足踝評(píng)分系統(tǒng)［1］評(píng)分為優(yōu)。

2 討論

閉合性距骨周圍脫位臨床少見，約占外傷性脫位的1.0%～1.3%。距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)（PMTT）骨折一直被認(rèn)為是一種罕少疾病，王巖等［3］診治的18例PMTT骨折患者中有8例合并距骨周圍內(nèi)側(cè)脫位，可見距骨周圍內(nèi)側(cè)脫位常并發(fā)距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的損傷。此類損傷多源于高能量損傷，如高處墜落傷、車禍傷、劇烈運(yùn)動(dòng)傷等，很少合并血管神經(jīng)損傷。

2.1 分型及創(chuàng)傷機(jī)制距下關(guān)節(jié)外在的穩(wěn)定性主要取決于距骨周圍的肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織，其中韌帶起到了關(guān)鍵性作用，尤其是跟距骨間腓韌帶［2］。根據(jù)外力的方向的不同，可分為內(nèi)、外、前、后四種脫位類型，其中內(nèi)側(cè)脫位常見，本病例即是暴力使足強(qiáng)力內(nèi)翻外旋，外側(cè)跟距骨間腓韌帶、距舟韌帶等關(guān)節(jié)周圍組織損傷斷裂，致跟骨、舟骨向內(nèi)側(cè)脫位，暴力進(jìn)一步傳達(dá)，跟骨載距突向后上方撞擊PMTT使其發(fā)生涉及距下關(guān)節(jié)面的骨折。

2.2 診斷及治療根據(jù)患者的受傷機(jī)制、癥狀及踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X現(xiàn)攝片可基本明確診斷，然而PMTT的骨折常常漏診，故行CT可進(jìn)一步明確診斷、降低漏診率，并有助于分析脫位的具體情況、骨折的特點(diǎn)，為復(fù)位尤其是閉合復(fù)位失敗及并發(fā)骨折的病歷更好的制定術(shù)前計(jì)劃。大多數(shù)距骨周圍脫位患者可閉合復(fù)位后行石膏外固定，亦有人復(fù)位后常規(guī)使用克氏針固定距跟、距舟關(guān)節(jié)致距骨周圍韌帶修復(fù)良好，以防后期距骨周圍關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生［4］。對(duì)于PMTT的治療不應(yīng)只局限于骨折塊本身，應(yīng)對(duì)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面、保持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性予以足夠的重視。對(duì)于涉及距下關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，保證良好的復(fù)位，穩(wěn)定固定，術(shù)中根據(jù)骨折塊大小可選用合適直徑的空心螺釘加壓固定，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。盡管此類骨折復(fù)位后常穩(wěn)定，但仍應(yīng)考慮在隨后的圍手術(shù)期內(nèi)短腿石膏固定3～4周。有學(xué)者認(rèn)為，由于不規(guī)則骨塊或游離體會(huì)造成距下關(guān)節(jié)改變進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，所以較小的涉及關(guān)節(jié)的移位骨塊也應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下摘除，即使是輕度移位的骨折塊也常造成嚴(yán)重的殘疾［5］。距骨周圍脫位的治療以閉合治療最佳，開放手術(shù)次之，距骨切除最次［6］。類似本例合并距舟關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是最為常見的影響預(yù)后結(jié)果 的因素之一，故通過手術(shù)對(duì)骨折良好的復(fù)位及穩(wěn)定的固定，有利于其預(yù)后。距骨周圍脫位必然伴發(fā)距骨血供的破壞，故不可早起下地，并定期復(fù)查X片以觀察是否有距骨壞死現(xiàn)象。

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