商銀娟 陳小云 曾麗娟 樓燕風(fēng) 周曼穎

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

急性壞死性筋膜炎是一種以皮下組織和筋膜廣泛性壞死并伴有全身中毒癥狀的軟組織感染，多以厭氧菌感染為主，起病急，發(fā)展迅速，病情重，如診治不及時(shí)死亡率甚高［1］。我院骨科成功救治1例下肢急性壞死性筋膜炎伴糖尿病患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患某，男性，56歲。左小腿外傷后流膿40余年，患者8歲時(shí)左小腿受傷，傷口未愈合形成竇道。2011年2月18日開始患者左下肢傷口滲液增多，局部腫脹明顯，傷口周圍出現(xiàn)膿皰，患者在外院進(jìn)行治療，病情控制不佳，間斷發(fā)熱，最高39.4℃，于2011年3月9日入院治療。入院時(shí)體溫38.1℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓117/76mmHg?；颊呔植科つw紅腫熱痛，皮溫增高，左腹股溝及陰囊至左小腿中上段嚴(yán)重腫脹，左下肢活動(dòng)受限，左大腿及左小腿皮膚有明顯的握雪感，大量皮下積氣，左小腿中上段前外側(cè)各見兩個(gè)竇道，周圍紅腫，腘窩處大面積皮膚缺損，周圍潰爛?；颊呒韧刑悄虿∈罚跓o明顯消瘦，無盜汗，二便正常，睡眠欠佳。入院當(dāng)天在全麻下急診行“左下肢壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、止血、止痛、對(duì)癥、支持等治療，監(jiān)測(cè)生命體征、血糖（餐后2h血糖最高達(dá)17.3mmol/L）、肝腎功能，降糖治療及滲液管理。3月16日開始給予營(yíng)養(yǎng)支持，每日瑞代1500mL 24h持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3月29日在全麻下行“左下肢壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)+VSD（負(fù)壓封閉傷口）覆蓋術(shù)”，VSD治療10d后拆除，給予抗生素外敷傷口，左下肢滲液明顯減少，左腿脛骨前側(cè)和腘窩處仍有大面積皮膚壞死。4月12日在全麻下行“左下肢清創(chuàng)+右側(cè)大腿取皮+左側(cè)比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”，術(shù)后左下肢給予VSD覆蓋，給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持，控制血糖等，10d后拆除VSD，除患者患肢脛骨上段部位愈合欠差，其余植皮部位恢復(fù)良好，給予換藥，清除壞死組織，外敷亞胺培南注射劑。5月6日在全麻下行“左側(cè)大腿取皮植皮術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)抗感染，對(duì)癥及支持等治療?；颊呦群蠼?jīng)4次手術(shù)，手術(shù)均順利，恢復(fù)良好，住院73d痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理 本病治療的重要環(huán)節(jié)是早期多處切開，徹底擴(kuò)創(chuàng)，術(shù)后密切觀察創(chuàng)面情況，有無滲液，引流管是否通暢，引流液的量、性質(zhì)、氣味等。該患者第1次術(shù)后患肢有大量的滲液，給予每日2次的特大換藥，均用亞胺培南注射劑濕敷創(chuàng)面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口敷料脫落及潮濕，使局部保持清潔干爽，以防細(xì)菌通過潮濕敷料進(jìn)入引起雙重感染，嚴(yán)格無菌操作，凡接觸患者前后均應(yīng)消毒雙手。

2.2 疼痛及心理護(hù)理 患者手術(shù)創(chuàng)面大、疼痛劇烈，異常痛苦，因此該患者術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵，護(hù)理人員耐心講解使用PCA鎮(zhèn)痛泵目的、注意事項(xiàng)及方法，以最大限度地發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果。由于局部創(chuàng)面大，換藥時(shí)疼痛難忍，在換藥前半小時(shí)護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予杜冷丁50mg肌肉注射，以盡量減輕患者疼痛?；颊卟∏槲Ｖ?、復(fù)雜，病程長(zhǎng)，特別對(duì)患肢的預(yù)后、生存質(zhì)量等擔(dān)憂，感到焦慮、恐懼、絕望，我們主動(dòng)關(guān)心患者，盡量滿足患者的合理要求，使患者感受到溫暖，有目的性的與患者交流溝通，進(jìn)行健康教育、心理護(hù)理與支持，穩(wěn)定患者情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.3 負(fù)壓封閉引流護(hù)理 （1）保持有效引流。保持引流系統(tǒng)的密閉，保持負(fù)壓值在有效范圍內(nèi)。術(shù)后患者返病房后立即接中心負(fù)壓吸引，維持壓力為0.017～0.06mPa，24h不間斷負(fù)壓吸引。合適的負(fù)壓可以起到充分引流的作用。保持引流的通暢，防止皮下積血、積液，防止皮瓣張力過大，迅速控制感染、避免交叉感染和院內(nèi)感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。（2）觀察巡視到位。VSD位于左下肢，有4個(gè)“Y”型分支最后匯入一支總的引流管，患者更換體位是要注意引流管有無被壓迫或折疊而阻斷負(fù)壓。我們用軟枕將患者左下肢墊高、懸空，保護(hù)體位的舒適，嚴(yán)密觀察肢端血循環(huán)情況。在使用VSD期間，主要觀察：①負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)；②VSD材料是否塌陷；③引流管管型是否存在；④有無大量新鮮血液被吸出［2］；⑤觀察負(fù)壓值、末梢血運(yùn)在位通暢，每2小時(shí)巡視1次，巡視后護(hù)士簽名，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，該患者使用VSD期間未發(fā)生任何問題，使用效果良好。（3）引流瓶的護(hù)理。每日早晨更換引流瓶，操作過程必須遵循無菌原則，為防止引流液逆流，先用止血鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，更換引流液，重新安裝好引流瓶后，松開鉗夾，打開負(fù)壓源，調(diào)節(jié)有效負(fù)壓，觀察負(fù)壓源有無漏氣。在操作過程中引流管不能高于創(chuàng)面，觀察引流液顏色、性狀、量及氣味，并做好記錄。

2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因患者有糖尿病史，營(yíng)養(yǎng)液選擇瑞代。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間患者每日通過鼻胃管滴入瑞代1500mL，護(hù)理重點(diǎn)主要有：（1）妥善固定鼻胃管非常重要，鼻翼、耳垂處固定妥善，防止滑脫移動(dòng)、扭曲，防止因牽拉等意外因素而脫落，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果，及讓患者再次承受置管的痛苦，并在胃管上貼好標(biāo)識(shí)，標(biāo)明置管時(shí)間、長(zhǎng)度；（2）由于營(yíng)養(yǎng)液黏稠，易黏附在管壁上，所以在輸注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)用30～40mL溫開水沖洗管道；輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，2～3h沖洗1次管道；每天輸注營(yíng)養(yǎng)液結(jié)束后再次用30～40mL溫開水沖洗管道1次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘液堵塞管腔，增加患者的痛苦［3］；（3）保持營(yíng)養(yǎng)管體外部分的清潔，每日測(cè)量營(yíng)養(yǎng)管體外部分的長(zhǎng)度，觀察營(yíng)養(yǎng)管有無脫出；（4）用輸液加溫器行營(yíng)養(yǎng)管局部加溫至15℃左右，避免營(yíng)養(yǎng)液過涼刺激腸道，引起腹部不適，如腹瀉、胃腸痙攣等；（5）做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者每日2次刷牙，飯后溫開水漱口，以保持口腔清潔，去除異味，防止口腔感染；（6）監(jiān)測(cè)患者血糖，每日4次，早餐前后及晚餐前后30min進(jìn)行，根據(jù)血糖結(jié)果，進(jìn)行胰島素注射?；颊咴谶M(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間無不適發(fā)生，效果良好。

2.5 用藥護(hù)理 患者手術(shù)后即給予足量的抗需氧菌和抗厭氧菌的藥物，根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)積極治療患者的原發(fā)病，控制血糖，每日三餐前進(jìn)行諾和靈30R胰島素10～14U注射，基于該病的特殊性，必須準(zhǔn)確地掌握用藥的時(shí)間、方法、劑量和注意事項(xiàng)等。另外對(duì)患者采取對(duì)癥治療，充分補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂和維持電解質(zhì)平衡，糾正低血容量，加強(qiáng)全身支持療法，給予輸血、血漿及白蛋白［4］。

2.6 飲食護(hù)理 因患者有2型糖尿病，飲食治療既要保持營(yíng)養(yǎng)供給，提高機(jī)體抵抗力和免疫力，減少并發(fā)癥和預(yù)防感染，又要兼顧到糖尿病的特殊性：（1）平衡膳食，每日適當(dāng)攝入谷薯類，蔬菜，肉、禽、魚、乳、蛋、豆類，油脂類食品搭配合理；（2）限制脂肪膽固醇的吸收，多食含優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品，防止酮癥酸中毒；（3）無機(jī)鹽、維生素膳食纖維要合理充足；（4）每周測(cè)量體質(zhì)量 1～2次，隨時(shí)掌握病情變化，詳細(xì)記錄。24h出入量［5-6］。

2.7 其他護(hù)理 病情危重期間嚴(yán)密觀察患者病情和監(jiān)測(cè)生命體征的變化，體溫39.1℃時(shí)給予物理降溫及按醫(yī)囑行藥物降溫，高熱時(shí)患者因出汗多，汗液中的代謝產(chǎn)物刺激皮膚而發(fā)生瘙癢，每日做2次皮膚護(hù)理，勤換衣服，被分泌物浸透的敷料及時(shí)更換。保持床鋪清潔干燥平整，加強(qiáng)翻身、拍背，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咯痰，預(yù)防墜積性肺炎；加強(qiáng)病室管理，病房定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮、潔凈；留置導(dǎo)尿期間，做好相應(yīng)的護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，達(dá)到自然沖洗膀胱的目的，預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染。

3 體 會(huì)

下肢急性壞死性筋膜炎同時(shí)伴有糖尿病在臨床上較為少見，我們認(rèn)為治療本病關(guān)鍵是早期徹底清除壞死筋膜防止皮瓣大面積壞死，達(dá)到減輕全身中毒癥狀，同時(shí)全身營(yíng)養(yǎng)支持、有效的控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因患者病情復(fù)雜，先后進(jìn)行4次手術(shù)，病程長(zhǎng)，組織損傷重，創(chuàng)面愈合緩慢，心理壓力大，護(hù)士不僅要有豐富的專業(yè)知識(shí)，而且要有高度的責(zé)任心，護(hù)理上要加強(qiáng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)采取有效措施，主要做好創(chuàng)面護(hù)理、疼痛及心理護(hù)理、負(fù)壓封閉引流護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、用藥及飲食護(hù)理等工作。此外，該患者住院治療時(shí)間較長(zhǎng)，還需要患者及家屬的積極配合。

［1］張秀莉.急性壞死性筋膜炎的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，35（6）：109-110.

［2］張偉.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療軟組織缺損感染的護(hù)理［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，10（15）：799-800.

［3］金麗，王新穎，彭南海.40例外科手術(shù)后病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，25（8）：2272.

［4］李海燕，孫欣欣，肖海鳥，等.糖尿病并發(fā)急性壞死性筋膜炎5例護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（21）：4008-4011.

［5］張陽花.糖尿病患者中醫(yī)護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（2）：273-274.

［6］汪靜.1例急性壞死性筋膜炎伴2型糖尿病患者的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥前沿，2008，22（3）：120.