牛高麗 史云艷

1.解放軍第九十一中心醫(yī)院，河南焦作 454003；2.河南省溫縣第二人民醫(yī)院，河南溫縣 454850

中孕期初孕婦因各種原因需終止妊娠時，因宮頸成熟度差，可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如引產(chǎn)時間過長、疼痛不能耐受、宮頸裂傷等。為尋找一種更安全、痛苦更少的引產(chǎn)方法，筆者使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇及鹽酸哌替啶用于13～24周初孕婦終止妊娠，相比較傳統(tǒng)的利凡諾引產(chǎn)取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2008年1月～2011年12月要求終止妊娠的13～24孕周初孕婦共60例，引產(chǎn)原因包括死胎、胎兒畸形、意外妊娠要求終止及其他原因。孕齡根據(jù)停經(jīng)史、B超檢查證實。納入標準為年齡＞18歲的初孕婦，自愿要求引產(chǎn)者；排除標準為具有米非司酮和米索前列醇及利凡諾應用禁忌證（如曾對上述藥物過敏，嚴重的哮喘，青光眼，嚴重的肝腎疾?。?、瘢痕子宮、異常的陰道出血、發(fā)熱、生殖道感染、嚴重貧血等。隨機分為兩組，A組31例予口服米非司酮、陰道放置米索前列醇，聯(lián)合鹽酸哌替啶應用；B組29例予利凡諾宮腔內注射。所有患者引產(chǎn)前均行B超、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功等檢測。

1.2 方法

A組：于第1天晨8時空腹給予米非司酮片（25 mg，北京紫竹藥業(yè)有限公司，H10950003）50 mg口服，間隔12 h給藥1次，共3次，總劑量為150 mg，第3次服藥3 h后予陰道放置米索前列醇（0.2 mg，湖北葛店人福藥業(yè)有限公司，H20073696）100 μg，每4小時1次，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮伴宮頸縮短，宮口開大后不再使用。宮口開大1 cm后予鹽酸哌替啶（100 mg，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21022413）100 mg肌肉注射。B組：B超定位胎盤后行利凡諾針劑（50 mg，四川水晶制藥有限公司，H51023398）羊膜腔注射?；颊吲趴瞻螂缀笕∑脚P位，常規(guī)消毒、鋪巾，選擇較空虛處以9號穿刺針垂直刺入羊膜腔，有明顯的落空感后拔出針芯，可見羊水流出為穿刺成功，注入利凡諾針劑100 mg，拔出穿刺針，按壓片刻，無菌紗布覆蓋針孔處，觀察無不適后返病房休息。密切觀察兩組患者宮縮發(fā)動情況。

1.3 觀察指標

宮縮發(fā)動時間，引產(chǎn)時間（規(guī)律宮縮伴宮頸縮短及宮口開大至胎兒及附屬物排除時間），產(chǎn)后出血量，產(chǎn)道裂傷，引產(chǎn)成功率（72 h內胎兒及附屬物排出者）。患者疼痛評分，按VAS評分方法將疼痛記分為0～10分，＜4分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，＞6分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組間一般情況的比較

兩組間年齡、孕周、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 體重指數(shù)A組 31 23.72±3.98 18.12±2.84 22.80±1.95 B組 29 22.18±3.62 17.95±2.99 23.10±1.32 P 0.463 0.721 0.536

2.2 兩組間引產(chǎn)情況比較

兩組間宮縮發(fā)動時間，引產(chǎn)時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量、宮頸裂傷情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但A組均無一例引產(chǎn)失敗及宮頸裂傷發(fā)生，B組有2例出現(xiàn)宮頸裂傷，發(fā)生率為6.8%，有2例引產(chǎn)失敗，發(fā)生率為6.9%。見表2。

表2 兩組引產(chǎn)情況比較

2.3 兩組間疼痛評分比較（表3）

表3 兩組患者疼痛評分比較[n（%）]

2.4 不良反應

A組中，惡心、嘔吐5例，腹瀉3例，程度較輕，孕婦均能忍受，無需特殊處理。B組發(fā)熱1例，經(jīng)處理后體溫降至正常，兩組均無嚴重不良反應發(fā)生。

3 討論

在全世界范圍內，中孕引產(chǎn)占全部終止妊娠總數(shù)的10%～15%，但并發(fā)癥卻占2/3[1]，主要包括引產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、子宮破裂等。為降低并發(fā)癥的發(fā)生，學者們探索了不同的中孕引產(chǎn)方法。利凡諾（依沙吖啶）是一種吖啶類強力殺菌劑，是產(chǎn)科傳統(tǒng)的中孕引產(chǎn)藥物，注入羊膜腔后可刺激內源性前列腺素產(chǎn)生、增加子宮肌細胞縮宮素受體，從而誘發(fā)宮縮。但該藥無明顯的誘發(fā)宮頸成熟作用，引產(chǎn)過程中宮頸成熟度與宮縮不同步，尤其對用于初孕婦時引產(chǎn)時間長、宮縮較強烈、產(chǎn)婦痛感明顯、易出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷甚至子宮破裂等并發(fā)癥[2]。

米非司酮和米索前列醇用于中孕期引產(chǎn)國內外均有所報道，并證明是有效和安全的[3]。米非司酮是一種強效的抗孕激素類藥物，它主要作用于子宮蛻膜的孕酮受體，具有明顯的催經(jīng)止孕作用。子宮蛻膜受其影響，血管充血、出血，毛細血管擴張，血管內血栓形成，造成間質片狀出血，從而影響胚胎血供，使其從子宮壁分離，并促使子宮頸組織內的膠原纖維降解，宮頸軟化，提高子宮對前列腺素的敏感性及刺激子宮前列腺素及縮宮素受體的合成，在子宮體收縮牽拉作用下使宮頸變短、擴張及消失，提高了中晚期引產(chǎn)成功率[4]。

PGE1是一種廉價的、可口服吸收的、合成的前列腺素類藥物，最初用于治療胃潰瘍，現(xiàn)多用于終止妊娠、誘發(fā)宮頸成熟、治療產(chǎn)后出血等[5]。米索前列醇為PGE1類似物，單獨應用不能誘發(fā)有效宮縮，與米非司酮合用，有較好的效果，可促進子宮肌層強烈收縮，使子宮內膜剝脫出血，激活宮頸局部的膠原溶解酶，使宮頸膠原纖維松散、毛細血管增多、擴張、充血，使宮頸結締組織軟化，在此基礎上，通過子宮收縮使宮頸退縮消失、宮口開大，臨產(chǎn)開始。研究顯示米索前列醇口服后2 min可以在血漿中檢測到，30 min可以達到峰值[6]。因初孕婦中孕引產(chǎn)具有宮頸成熟度差、對疼痛敏感等特點，本研究將米非司酮、米索前列醇聯(lián)合使用，可以起到軟化宮頸，誘發(fā)宮縮的作用，并在適當?shù)臅r機予鹽酸哌替啶肌肉注射，可以明顯減輕孕婦的痛感，相比較傳統(tǒng)的引產(chǎn)藥物利凡諾，具有引產(chǎn)時間短、疼痛輕、患者耐受性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。在觀察中無羊水栓塞及宮頸裂傷發(fā)生，藥物不良反應輕，主要有惡心、嘔吐、腹瀉等，均無需特殊治療。因此，米非司酮聯(lián)合米索前列醇及鹽酸哌替啶用于初孕婦中孕期終止妊娠，效果顯著、副作用少、患者疼痛感輕，優(yōu)于單用利凡諾，值得在臨床推廣。

[1] Bhattacharjee N，Saha SP，Canguly RP，et al. A randomized comparative study on vaginal administration of acetic acid-moistened versus dry misoprostol for mid-trimester pregnancy termination[J].Arch Gynecol Obstet，2012，285（2）：311-316.

[2] 葉湘萍.米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)80例分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（6）：176-177.

[3] Denguezli W，Trimech A，Haddad A，et al.Efficacy and safety of six hourly vaginal misoprostol versus intracervical dinoprostone:a randomized controlled trial[J].Arch Gynecol Obstet，2007，276（2）：119-124.

[4] 史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：56.

[5] Dahiya K，Ahuja K，Dhingra A，et al.Efficacy and safety of mifepristone and buccal misoprostol versus buccal misoprostol alone for medical abortion[J].Arch Gynecol Obstet，2012，285（4）：1055-1058.

[6] Lalitkumar S，Bygdeman M，Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion:a review[J].Hum Reprod Update，2007，13（1）：37-52.