史玉振 周長圣 田 迎 童明敏 吳越菲 王中秋

多層螺旋CT及后處理技術診斷氣管主支氣管腺樣囊性癌5例

史玉振1周長圣2田 迎2童明敏2吳越菲2王中秋3

支氣管腫瘤；癌，腺樣囊性；體層攝影術，螺旋計算機

【中國圖書資料分類法分類號 】R734.1；R730.42

氣管支氣管腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC）是起源于氣管、支氣管壁黏膜下漿液及黏液腺的一種較為罕見的腫瘤，在氣管支氣管原發(fā)腫瘤中少于0.1%～0.2%[1]，具有緩慢生長、低度惡性的生物學行為，因此，術前準確的影像診斷及與良性、高度惡性腫瘤的鑒別診斷，對于臨床治療方案的選擇非常必要。多層螺旋CT（MSCT）及后處理技術可以三維立體顯示氣管支氣管樹及其病變，為ACC提供更準確的術前評價。本文收集5例氣管主支氣管ACC，旨在探討MSCT及后處理技術對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009-01～2011-04在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院行MSCT檢查并經(jīng)后處理技術行三維成像的5例氣管主支氣管ACC患者的臨床和影像資料，4例經(jīng)手術病理證實，1例經(jīng)支氣管鏡活檢證實。男3例，女2例；年齡26～58歲，平均（46.70±4.24）歲；臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰伴痰中帶血3例，咳痰、間斷痰中帶血1例，咳嗽、咯血伴氣喘1例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Aomatom De fi nition雙源64層螺旋CT機。使用多排探測器螺旋技術從頭側向足側掃描，先行胸部或頸部平掃，再進行增強掃描。掃描方式為連續(xù)容積掃描，管電壓120kV，管電流100mA，螺距0.5，層厚1.0mm。對比劑采用優(yōu)維顯（300mgI/ml），雙筒高壓注射器以3ml/s經(jīng)肘靜脈注射 80～100ml。

1.3 圖像后處理 將原始軸位圖像傳送至圖像后處理工作站（Syngommvvp VE30A）進行圖像后處理，包括多平面重組（MPR）、最小密度投影（MinIP）、透明化容積再現(xiàn)（VR）、仿真內(nèi)鏡（CTVB）。后處理所得重建圖像與原始圖像一并上傳至PACS系統(tǒng)，進行圖像分析。

2 結果

2.1 病變部位及大小 病變位于氣管3例（氣管頸段2例，氣管胸段1例），主支氣管2例（左、右主支氣管各1例）。病變最大徑2.8～9.5cm。

2.2 MSCT表現(xiàn) 3例氣管ACC中，2例為腔內(nèi)外型腫塊，伴周圍移行狀管壁增厚，1例為單純移行狀管壁增厚型，無明顯腫塊（圖1、2）；病變主體位于氣管后側壁，環(huán)繞氣管全周或3/4，累及雙側甲狀腺、食管各1例，1例未見鄰近器官受累；3例氣管ACC的兩肺顯示正常。1例右主支氣管ACC為腔內(nèi)外型腫塊，以向腔內(nèi)生長為主，并累及隆突，右肺有輕度氣腫表現(xiàn)。1例左主支氣管ACC為腔內(nèi)外型腫塊，左肺動脈主干受壓移位，右肺代償性氣腫，左下肺局部不張并阻塞性炎癥（圖3）。平掃5例中密度均勻4例，略不均勻1例；密度稍低于肌肉4例，等于肌肉1例，5例均未見鈣化。增強掃描4例均為輕度強化，強化后密度仍稍低于肌肉。

2.3 三維重建成像 MPR像顯示病變的大小、內(nèi)部特征、病變段氣管主支氣管管壁、管腔情況及與鄰近縱隔器官的關系（圖2A、3A）。MinIP像（圖1B）、VR像（圖1C、2B、3B）清楚顯示病變段氣管、主支氣管受累范圍以及管腔狹窄程度，3例分別見氣管頸段和胸段同時在橫向和縱向水平長段管腔狹窄，2例見主支氣管明顯狹窄或截斷。CTVB像可見4例氣管或主支氣管內(nèi)充盈缺損影及不同程度的管腔狹窄，其中3例表面光整，1例表面凹凸不平，1例僅見局部氣管黏膜輕度隆起，黏膜表面完整（圖1D、3C）。

3 討論

3.1 臨床及病理特點 氣管支氣管ACC屬于氣管支氣管樹涎腺樣腫瘤的一種病理類型，是一種生長緩慢的以局部浸潤性生長為特點的低度惡性腫瘤，臨床上屬于罕見疾病。根據(jù)1998年WHO的病理分類，氣管支氣管樹涎腺樣腫瘤包括ACC、黏液表皮樣癌和腺泡細胞癌，起源于氣管、支氣管的黏膜下漿液腺和黏液腺，其中ACC占75%～80%[2]。氣管支氣管ACC常見臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咳痰以及阻塞性癥狀，如呼吸困難、氣喘，部分伴有咯血、反復肺部感染等[3,4]。3.2 MSCT表現(xiàn) 由于氣道的腺體主要分布在氣管、主支氣管，所以ACC以中央型居多，本組5例均為中央型。該病好發(fā)于氣道后側壁，氣管軟骨和氣管軟膜部分相接的附近，因為此處是漿液及黏液腺腺體最豐富的部位[5]。本組中4例病灶主體位于氣道后側壁，1例位于前側壁，與文獻[5]報道一致。ACC的CT表現(xiàn)主要有4種：①腔內(nèi)外腫塊型。此型最常見，腫塊向氣管腔內(nèi)、外生長。本組中2例氣管ACC和2例支氣管ACC屬于此類。2例氣管ACC沿黏膜下浸潤，橫向水平累及氣管管壁全周，縱向水平形成移形狀管壁增厚和管腔狹窄。病灶密度稍低或近似于肌肉，密度較均勻，無鈣化，增強掃描病灶輕度強化。②腔內(nèi)腫塊型。表現(xiàn)為突向管腔的邊緣光滑、清楚的腫塊，多與管壁寬基底相連，本組ACC中無此類型。③單純管壁浸潤型。氣管支氣管腔內(nèi)外無明顯腫塊，僅單純表現(xiàn)為管壁的長段移行性增厚及管腔狹窄。本組中有1例氣管ACC屬于此類型，病變累及氣管壁近全周，以后壁增厚明顯，并縱向累及氣管頸段及部分氣管胸段。這種在CT上表現(xiàn)出的橫向、縱向移行浸潤氣管支氣管壁的表現(xiàn)是ACC的特征[5,6]，與ACC沿黏膜下浸潤的生長方式有關。④周圍腫塊型。多鄰近肺門，表現(xiàn)為邊緣光整的、略有分葉的腫塊[7]，本組未見此類型。此外，兩肺野還可出現(xiàn)阻塞性病變，包括不同程度的肺氣腫、肺不張、炎癥及黏液栓。本組1例左支氣管ACC患者左下肺局部有阻塞性肺不張并阻塞性炎癥。

3.3 MSCT后處理成像 纖維支氣管鏡是氣管、支氣管病變

的傳統(tǒng)診斷方法，但作為一種侵入性檢查，患者痛苦大，而且無法顯示病變向管壁外侵犯情況、病變的內(nèi)部特征等。傳統(tǒng)的胸部CT二維橫斷面圖像對氣管支氣管樹及其病變的長軸顯示不足，如氣道狹窄的長度、病變與隆突的距離等[6,8]。MSCT三維重建后處理技術則可以全面、立體直觀地顯示出氣管支氣管樹及病變，彌補了橫斷面圖像和纖維支氣管鏡的缺陷，其中，MPR像能顯示病變的內(nèi)部特征以及與周圍縱隔結構的關系等；MinIP像和VR像能夠清楚地顯示氣道狹窄與梗阻部位、范圍；CTVB可以任意視角顯示氣管、支氣管內(nèi)的情況，可用于狹窄段的分級，尤其是對于嚴重狹窄無法行支氣管鏡檢查的患者。這些資料不僅可以全面顯示病變特點，利于診斷，而且還有助于術前選擇術式和評估手術風險性。本組5例患者術前均行MSCT后處理成像，并明確了病變的部位、范圍、浸潤程度以及與周圍結構的關系，為臨床治療提供了有價值的信息。4例患者最終行手術治療，術中所見與術前影像學評估一致。由此可見，MSCT后處理技術對氣管主支氣管ACC具有重要的臨床應用價值。

3.4 鑒別診斷 氣管、主支氣管鱗癌是原發(fā)大氣道腫瘤中最常見的惡性腫瘤，起源于氣管黏膜鱗狀上皮，多為局限性浸潤形成菜花樣腫塊，使管腔不規(guī)則狹窄，較少見管壁長段浸潤，腫塊表面糜爛、不光整，內(nèi)部易出血、壞死致密度不均勻[9]。而ACC起源于黏膜下腺體，具有沿黏膜下浸潤的特點，引起長段的管壁增厚及管腔狹窄，管壁增厚可與腫塊同時存在，表面一般較光整，腫塊內(nèi)密度均勻。另外，由于鱗癌惡性度高，生長迅速，較ACC更容易出現(xiàn)鄰近器官侵犯和縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移。

氣道ACC與黏液表皮樣癌雖同屬于氣管支氣管樹涎腺樣癌，但影像學表現(xiàn)存在一定差異。ACC多位于氣管，以腔內(nèi)外型多見，呈浸潤性生長，多伴有移行狀管壁增厚和管腔狹窄，鄰近組織、器官可受侵犯，CT平掃密度低于或接近、等于肌肉，無鈣化，增強后輕度強化；而黏液表皮樣癌多位于遠端大氣道，即葉和段支氣管，以腔內(nèi)型多見，邊緣清楚，無外侵，基本不出現(xiàn)管壁浸潤狀增厚[1]，CT增強后腫塊明顯強化，病灶內(nèi)部可見鈣化，其鈣化出現(xiàn)率達50%[1]。基于ACC與黏液表皮樣癌不同生長方式所造成的影像學差異，MSCT后處理成像對兩者的鑒別具有一定價值。

由于氣管支氣管ACC生長緩慢，因而并發(fā)阻塞性肺氣腫的幾率高且持續(xù)時間長，患者臨床表現(xiàn)以阻塞性癥狀如氣喘、呼吸困難等為主，晚期可發(fā)展成肺不張。因此，在氣道腫瘤被發(fā)現(xiàn)前，常誤診為哮喘或慢性支氣管炎、肺氣腫。本組1例42歲右主支氣管ACC患者因反復咳嗽咳痰4年，誤診慢性支氣管炎、肺氣腫，胸部CT發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)腫瘤后，經(jīng)手術病理診斷為支氣管ACC。因此，對于中青年人長期出現(xiàn)阻塞性肺氣腫時，需考慮氣管支氣管腫瘤的可能[7]。早期MSCT檢查和后處理成像則可以避免誤診、漏診。

當氣管ACC侵犯鄰近器官如甲狀腺、食管時，需與這些器官的原發(fā)腫瘤侵犯氣管相鑒別。本組有2例氣管ACC分別侵犯甲狀腺和食管。但甲狀腺癌或食管癌侵犯氣管時，不會出現(xiàn)氣管的橫向和縱向移行狀管壁增厚的CT表現(xiàn)，也極少出現(xiàn)腫塊以寬基底與氣管相連并環(huán)繞氣管的表現(xiàn)[5]。

總之，氣管主支氣管ACC在MSCT上多表現(xiàn)為密度均勻的腔內(nèi)外型腫塊，病灶主體位于氣管、主支氣管后側壁，可同時伴有管壁橫向及縱向移行性增厚，增強掃描病變強化不明顯。MSCT及其后處理重建技術是氣道ACC的一種無創(chuàng)性診斷方法，不僅能夠提供準確診斷和鑒別診斷，而且能為治療方案的選擇提供有意義的影像學信息，具有重要的臨床應用價值。

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10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.010

1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院CT室 江蘇淮安 223300；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 醫(yī)學影像科 江蘇南京 210002；3.上海東方醫(yī) 院醫(yī)學影像科 上海 200120

王中秋 E-mail： zhq2001us@yahoo.com.cn

2011-10-29

2012-08-04

（責任編輯 張春輝）