王明盛

神經(jīng)外科帶教實(shí)習(xí)體會(huì)

王明盛

總結(jié)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)神經(jīng)外科的特點(diǎn)確定教學(xué)方法、教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)，采取分散與集中結(jié)合的教學(xué)方法，應(yīng)用各種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，積極創(chuàng)造條件，增加學(xué)生參與醫(yī)療實(shí)踐的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生人文素質(zhì)的教育等，使學(xué)生可以更好地掌握神經(jīng)外科學(xué)的基本理論和基本技能，提高神經(jīng)外科帶教水平及教學(xué)質(zhì)量。

神經(jīng)外科; 臨床實(shí)習(xí); 教學(xué)

神經(jīng)外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要一環(huán)，教育學(xué)生如何把基本理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐，起著承前啟后的作用。臨床實(shí)習(xí)的效果直接影響到今后的臨床工作。因此，在目前的醫(yī)療環(huán)境下采用何種行之有效的實(shí)習(xí)方式已被醫(yī)學(xué)教育所關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月－2010年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院在神經(jīng)外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科生共計(jì)118名。

1.2 實(shí)習(xí)方式 神經(jīng)外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排2周，學(xué)生在神經(jīng)外科采用分散與集中相結(jié)合的方式進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。將每大組5～8名學(xué)生分成3小組，每小組1～3名學(xué)生。每天實(shí)習(xí)時(shí)間分為兩個(gè)階段，第一階段(分散實(shí)習(xí)階段):全體實(shí)習(xí)生參加科室早交班后，各小組學(xué)生跟隨各位主管患者的教師查房，直接參與患者具體診療過程，觀看教師如何診治患者或隨教師進(jìn)行手術(shù)室觀看手術(shù)，教師在診治患者的同時(shí)展開教學(xué)，同時(shí)接受職業(yè)道德教育。第二階段(集中實(shí)習(xí)階段):安排1名高年資中級(jí)及以上職稱的教師擔(dān)任脫產(chǎn)實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師，集中全體學(xué)生進(jìn)行典型病例學(xué)習(xí)或臨床操作示范，總結(jié)分析實(shí)習(xí)中重點(diǎn)和難點(diǎn)及補(bǔ)充理論知識(shí)，進(jìn)行臨床思維和技能訓(xùn)練，內(nèi)容包括:臨床教學(xué)查房、討論、自學(xué)答疑、臨床技能示教、讀片以及病歷書寫等。

學(xué)生全部實(shí)習(xí)完畢后與自己在內(nèi)科、婦產(chǎn)科及兒科采用完全集中實(shí)習(xí)方式比較，采用不記名問卷調(diào)查，征求學(xué)生意見。要求客觀真實(shí)，獨(dú)立填寫調(diào)查表，完畢后對(duì)表內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示95%的學(xué)生對(duì)分散及集中相結(jié)合的實(shí)習(xí)方法滿意，可以充分了解臨床工作的內(nèi)涵。90%的學(xué)生認(rèn)為通過神經(jīng)外科學(xué)新模式的學(xué)習(xí)，促進(jìn)了自己臨床學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的掌握，增強(qiáng)了分析及解決問題的能力。85%的學(xué)生認(rèn)為能解決問診和患者查體不合作的問題，增加了與患者及家屬溝通的機(jī)會(huì)。98%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)外科實(shí)習(xí)形式多樣、靈活，與教師溝通的機(jī)會(huì)較多，教學(xué)互動(dòng)良好。

3 討論

目前，由于醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，患者常常不愿意配合教學(xué)，集中實(shí)習(xí)方式學(xué)生很難進(jìn)行病史詢問、體格檢查及一些神經(jīng)外科特殊操作的觀摩，學(xué)生與患者的接觸及溝通極少，臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)少。該研究對(duì)實(shí)習(xí)方式進(jìn)行適應(yīng)性的更改，變完全集中輪回實(shí)習(xí)為分散與集中相結(jié)合，效果良好?，F(xiàn)將具體方法介紹如下。

3.1 分散實(shí)習(xí)

3.1.1 準(zhǔn)備患者 沒有患者，臨床實(shí)習(xí)就失去意義。因此，帶教前必須熟悉病房患者情況，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃準(zhǔn)備患者，找好典型病例。依病情將患者分三類:(1)術(shù)前平診患者。事先要做好其思想工作，使其配合實(shí)習(xí)，否則可能使實(shí)習(xí)計(jì)劃落空。(2)術(shù)前急診患者。此類患者病情多較急、較重，生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)抓緊時(shí)間救治，不能進(jìn)行教學(xué)。生命體征平穩(wěn)患者，如慢性硬膜下血腫、硬膜外少量血腫、腦出血等患者，能自述病情，多數(shù)可接受部分學(xué)生查體。但若安排過多學(xué)生反復(fù)檢查可引起患者不適和增加痛苦。因此，采取分散教學(xué)的方法，每組學(xué)生人數(shù)少，向患者做好解釋工作，并利用此機(jī)會(huì)向?qū)W生提出并講解受傷發(fā)病機(jī)制，一般可獲得患者支持。(3)術(shù)后患者。此類患者多為臥床，呈被動(dòng)體位，不能讓實(shí)習(xí)生反復(fù)詢問或檢查，可向家屬詢問該患者術(shù)前的主要癥狀。但這些患者術(shù)前檢查完善、診斷明確，是示教的理想病材。

3.1.2 強(qiáng)調(diào)神經(jīng)外科基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí) 實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入臨床，首先通過問病史、查體、書寫病歷熟悉病情，同時(shí)結(jié)合相關(guān)輔助診斷資料作出診斷，寫出擬診討論，提出初步診治方案。實(shí)習(xí)學(xué)生每周必須上交1份完整病歷，由帶教老師進(jìn)行分析講評(píng)，每組學(xué)生人數(shù)少，教師可對(duì)每份病歷不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處作相應(yīng)修改，使學(xué)生通過比較，找出自己理論知識(shí)的欠缺和分析能力的不足。

3.1.3 病案討論 顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見病，學(xué)生通過理論課了解其臨床表現(xiàn)、診斷治療，在臨床分散實(shí)習(xí)階段，讓學(xué)生參與問診、檢查、讀CT片，然后做出初步診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)讓學(xué)生在自學(xué)、討論中解疑，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。分散實(shí)習(xí)，通過教師引導(dǎo)和學(xué)生參與，學(xué)生與教師有較多時(shí)間接觸，更有利于學(xué)生與教師的直接交流。在實(shí)際病例中培養(yǎng)學(xué)生綜合基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，從正反、縱橫等方面進(jìn)行多向思維。用病例教學(xué)、情景式教學(xué)結(jié)合多媒體教學(xué)，將臨床場(chǎng)景帶入課堂，運(yùn)用多種手段去表現(xiàn)、展示、模擬，使之更接近臨床實(shí)際，為臨床工作打好基礎(chǔ)［1］。

3.1.4 組織學(xué)生參加醫(yī)療活動(dòng) (1)重視教學(xué)查房和床邊教學(xué)。每組實(shí)習(xí)學(xué)生至少安排1次主任、教授教學(xué)查房，著重復(fù)習(xí)大課內(nèi)容，如顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管病等，并教學(xué)生閱讀頭部CT和MRI以及DSA片，以提問形式了解學(xué)生對(duì)大課內(nèi)容的理解掌握情況，對(duì)存在的疑點(diǎn)、難點(diǎn)予以解答。在神經(jīng)外科，由科主任帶頭抓教學(xué)工作，安排主治醫(yī)師及以上的教師參與實(shí)習(xí)教學(xué)，使全科醫(yī)生集體參與，重視教學(xué)工作。這樣一方面能把更多的知識(shí)傳授給學(xué)生，同時(shí)也增強(qiáng)了每位醫(yī)生的教學(xué)意識(shí)。(2)參觀手術(shù)，了解臨床基本技能。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的開始，學(xué)生實(shí)習(xí)外科最大愿望是能夠參觀手術(shù)，能親自進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的診療操作。完全集中實(shí)習(xí)由于人數(shù)多，進(jìn)手術(shù)室觀摩手術(shù)是不可能的。采用分散實(shí)習(xí)后，教師帶2～3名學(xué)生進(jìn)行手術(shù)室的布局、手術(shù)儀器、醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)操作過程，在參觀洗手、穿手術(shù)衣及鋪無菌單等時(shí)講解無菌技術(shù)，在手術(shù)開始時(shí)講解切口選擇，在帶教過程中指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正規(guī)的外科換藥，邊操作邊講解，讓學(xué)生提前親身體驗(yàn)一個(gè)“外科醫(yī)生”的角色，這種方式很受學(xué)生歡迎。

3.2 集中實(shí)習(xí)

3.2.1 掌握神經(jīng)外科特點(diǎn) 神經(jīng)外科教學(xué)與其他臨床學(xué)科比較，有一些比較突出的特點(diǎn)。其?？菩詮?qiáng)，多數(shù)內(nèi)容概念比較抽象，不易理解。涉及的相關(guān)神經(jīng)解剖、病理生理等內(nèi)容較廣泛，臨床病例復(fù)雜多變。學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容常感到難懂、難記、難掌握。而且，神經(jīng)外科在外科教學(xué)中是非主干課程，課時(shí)安排較少，只有課堂授課和臨床實(shí)習(xí)，而無臨床見習(xí)課程。因此，教學(xué)份量重而課時(shí)少，理論授課多而實(shí)踐機(jī)會(huì)少。這就要求教師在集中實(shí)習(xí)階段，多角度、多層次分析一些臨床問題，在把握教學(xué)大綱并吃透教材的基礎(chǔ)上，要熟悉各學(xué)科知識(shí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及其他邊緣學(xué)科知識(shí)，要熟悉國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨向，把專業(yè)基礎(chǔ)及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新知識(shí)從不同角度以不同方式穿插在整個(gè)備課內(nèi)容中，這樣可幫助學(xué)生將所學(xué)的知識(shí)聯(lián)系起來，形成整體觀念和思路，同時(shí)也拓寬學(xué)生的思路，提高他們的學(xué)習(xí)興趣。對(duì)于實(shí)習(xí)生提出的教科書上沒有的問題，可以進(jìn)行討論或詳細(xì)回答。由于目前醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在教材滯后，第七版《外科學(xué)》中，雖然已加入一些新名詞，課本受篇幅所限，以及規(guī)范化要求，很難把這些新理論、新方法表達(dá)出來。因此，在帶教時(shí)充分了解學(xué)生掌握理論知識(shí)的程度，在帶教中強(qiáng)化實(shí)用性較強(qiáng)的理論知識(shí)，并補(bǔ)充相關(guān)的神經(jīng)外科領(lǐng)域的新知識(shí)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.2.2 利用多媒體教學(xué) 學(xué)生在神經(jīng)外科只有2周左右時(shí)間，實(shí)習(xí)時(shí)間短，而要學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)較多。神經(jīng)外科在教學(xué)中將平時(shí)積累的顱腦損傷患者搶救資料，包括病史、檢查資料、數(shù)碼照片、視頻剪輯等集中制作成教學(xué)多媒體課件，一方面可以彌補(bǔ)教學(xué)時(shí)間不足和典型病例少的限制，另一方面使神經(jīng)外科的臨床教學(xué)更豐富、更直觀有效，圖、文、聲并茂，使學(xué)生身臨其境，容易接受，教學(xué)效果滿意。例如，講顱腦外傷中閉合性腦損傷機(jī)制，書本的文字?jǐn)⑹黾词购茉敿?xì)，學(xué)生也難以理解。如果制作成完整連續(xù)的動(dòng)畫，學(xué)生可以輕松直觀地了解患者腦部受傷的力學(xué)變化，使抽象難懂的知識(shí)形象化，取得事半功倍的效果。當(dāng)今信息時(shí)代的教育把培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)和信息能力納入教育的目標(biāo)，積極地探索信息技術(shù)與實(shí)習(xí)、教學(xué)課程整合的新思路［2］。采用動(dòng)態(tài)多媒體形式，利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源，可以免費(fèi)下載很好的教學(xué)圖片，制成教學(xué)幻燈片，以豐富教學(xué)內(nèi)容，將神經(jīng)外科最新研究動(dòng)態(tài)和發(fā)展方向補(bǔ)充到教學(xué)中，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。

3.2.3 重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文素質(zhì)教育 臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生接觸臨床的開始，也是學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形成的開始。醫(yī)德主要是指從事醫(yī)療活動(dòng)中行為人的道德。沒有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，將來不可能成為一名好醫(yī)生。實(shí)習(xí)是學(xué)生全方位由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的開始，帶教老師的一言一行，對(duì)實(shí)習(xí)生有重要的影響。帶教老師要在臨床實(shí)習(xí)中，使學(xué)生得到道德、文化、醫(yī)術(shù)及心理素質(zhì)訓(xùn)練，這種教學(xué)效果是課堂上不能達(dá)到的。在實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，教師有意無意的傳遞著個(gè)人的價(jià)值觀和態(tài)度，有時(shí)教師自己或許沒有意識(shí)到，但卻對(duì)學(xué)生產(chǎn)生重要影響。因此，教師要時(shí)刻注意以身作則，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生“以人為本，救死扶傷”的思想，教師不但要注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，同時(shí)還要注重學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育是全面發(fā)展教育的具體化，高度重視醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育是社會(huì)和時(shí)代的要求［3］。臨床上大多數(shù)腦腫瘤患者都是到了疾病的晚期才來手術(shù)的，原因很多，包括經(jīng)濟(jì)條件困難、畏懼手術(shù)心理等。這些臨床診療背后的故事可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)讓學(xué)生了解一些，其目的是讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到互相尊重、平等相待是醫(yī)患溝通信任的基礎(chǔ)。一名合格的醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會(huì)人文溝通、人性化服務(wù)、理性化判斷，為患者提供全面的醫(yī)療服務(wù)，使學(xué)生真實(shí)的體會(huì)到醫(yī)德與醫(yī)術(shù)是醫(yī)務(wù)人員的靈魂，二者同等重要，缺一不可。

總之，神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)階段至關(guān)重要，要做好此項(xiàng)工作，必須充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生主動(dòng)性。老師不僅要注重學(xué)生的能力和素質(zhì)培養(yǎng)，還應(yīng)在帶教實(shí)踐中不斷總結(jié)、改革，只有這樣才能提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

［1］言紅健，陳驊．案例教學(xué)和情景式教學(xué)與多媒體教學(xué)相結(jié)合在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，2(1): 99－100．

［2］耿兆輝，宋杰，鄒超，等．醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)與保障體系整體優(yōu)化改革的研究［J］．河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25(1):92－93．

［3］于丹丹，方思剛，秦雙平．醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)［J］．河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25(5):90－91．

Clinical clerkship teaching in department of neurosurgery

WANG Ming－sheng．The First Affilited Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang 453100，China

According to the clinical characteristics of neurosurgery，the teaching experience was summarized to select the teaching methods and main teaching contents properly．Using clinical teaching ways by centralized and decentralized approach．As well as all kinds of modernized means，creating opportunities that students could participate the medical practice，emphasizing the medical humanities education and so on，students could learn the theories and skills better，the teacher's ability and the teaching effect could be improved．

Neurosurgery;Clinical clerkship;Teaching

10.3969/j．issn.1674－4985.2012.07.056

453100新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

王明盛

2012－01－04)

(本文編輯:李嫚)