王焱 金健 蔡杰

利用教學改革促進醫(yī)德思維的探討

王焱 金健 蔡杰

探討通過教學改革手段促進醫(yī)德思維的方法。通過PBL教學中引入循證醫(yī)學理論、小組討論、引入標準化患者、實際技能鍛煉等教學改革方法促進臨床醫(yī)學生加強醫(yī)德的認知度、促進醫(yī)德判斷力、提高醫(yī)德敏感性、增強醫(yī)德實踐力，形成醫(yī)德自我終身教育方式。

教學改革;醫(yī)德;思維

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，新的社會階段需要的是德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學實用型人才。傳統(tǒng)的醫(yī)學教學手段已經(jīng)不能滿足醫(yī)療改革后的人才需求。通過教學改革實現(xiàn)醫(yī)學教育現(xiàn)代化，為培養(yǎng)新世紀高水平的專業(yè)醫(yī)學人才奠定了堅實的基礎(chǔ)。相對而言，醫(yī)德教育的滯后是影響醫(yī)學生成才的重要因素之一。婦產(chǎn)科學具有比其它臨床學科更多的特殊性和隱私性，良好的醫(yī)德教育更是人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。

目前的醫(yī)學教育學改革，多建議應用以問題為基礎(chǔ)的教學法(problem－based learning，PBL)，這是于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)的教學方法。以疾病為線索提出問題，通過學生自學、討論而學習相關(guān)知識。PBL模式下的學習可以使學生的臨床推理思維、批判性思維、創(chuàng)新思維、團隊精神、表達能力均有提高，這種教學模式目前已經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)教學方式［1－2］。筆者在婦產(chǎn)科教學改革中加強了醫(yī)德思維的教育，收到了良好的效果，探討如下。

1 通過教學改革加強醫(yī)德認知度

說理教育是醫(yī)德教育中最常用的方法之一，但是現(xiàn)代心理學認為“教師曉諭的道理和提出的要求，只有在學生心悅誠服時才能轉(zhuǎn)化為學生的道德要求，進而產(chǎn)生道德動機，推動道德行為”［3］。由于我國正處于各種體制的“轉(zhuǎn)型期”，也是人們對道德認同心理承受能力的脆弱期，人們的傳統(tǒng)價值觀和世界觀、道德觀都受到了前所未有的沖擊。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療競爭、經(jīng)濟效益與社會效益的沖突加上種種行業(yè)不正之風，先進的醫(yī)學倫理也難以做出令人滿意的詮釋，造成了醫(yī)學生對醫(yī)德和社會現(xiàn)實的差異產(chǎn)生困惑。說教性的醫(yī)德教育很難使醫(yī)學生信服，甚至可能造成醫(yī)學生的逆反心理。

筆者在教學中堅持“救死扶傷，治病救人，實行社會主義人道主義，全心全意為人民服務”這一醫(yī)德核心內(nèi)容，在教學改革中突出了“以患者為中心”的服務理念。例如在學習婦產(chǎn)科手術(shù)前的準備及手術(shù)后的處理這一部分內(nèi)容時，在PBL學習中引入了循證醫(yī)學內(nèi)容，對婦產(chǎn)科手術(shù)感染的危險因素、是否需要應用抗生素、抗生素的選擇、應用方法、應用時間等進行了循證評價，不僅使學生掌握了應用抗生素的原因，也掌握了抗生素的應用原則、應用方法，學會了合理應用抗生素。不僅學習了相關(guān)知識，也看到了濫用抗生素所帶來的后果:細菌耐藥性的增加、抗生素副反應、醫(yī)療成本增加、追求醫(yī)藥回扣等醫(yī)療背后的醫(yī)德問題。這種學習方式淡化了教師和學生的角色痕跡，營造了一個寬松、和諧、愉快而民主的學習環(huán)境，曉之于理，以理服人，注重說理的邏輯，做到有理有據(jù)。容易被醫(yī)學生的認知結(jié)構(gòu)同化，形成一種內(nèi)在的道德價值觀念體現(xiàn)在其醫(yī)德實踐中［4］。

2 通過教學改革促進醫(yī)德判斷力

道德認知、道德情感、道德意志和道德行為是品德心理結(jié)構(gòu)的四大要素，其中道德認知是道德發(fā)展的引導機制，而其核心因素就是提升道德判斷能力。PBL的教學方式采用小組討論的方法學習，理愈辨愈明，在學習中加入醫(yī)德的相關(guān)內(nèi)容進行討論，教育意義在于經(jīng)過集體討論的道德準則有助于醫(yī)學生個體態(tài)度的轉(zhuǎn)變，而且討論的過程也會影響其道德發(fā)展，從而提高學生的醫(yī)德判斷能力［5］。

筆者用道德兩難的案例作為PBL討論的切入點，在不孕癥及計劃生育部分的學習中圍繞醫(yī)學進展的熱門話題進行探討。如人工授精中非丈夫供精產(chǎn)生的嬰兒其目的是治療不孕的人道主義行為，但是其合理性、合法性、由此引發(fā)醫(yī)學倫理及社會問題，人的生命開始、結(jié)束的標準及生命過程能否干預等?，F(xiàn)代醫(yī)學高科技的出現(xiàn)及應用，與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式下以生命神圣和醫(yī)學人道主義倫理觀發(fā)生沖突而產(chǎn)生的許多倫理道德問題，讓醫(yī)學生針對醫(yī)生及醫(yī)學科學家的責任、義務進行思考及討論，同時教師參與討論對學生進行引導。由于接觸了高于學生原有的推理水平的道德判斷，可以觸動學生的道德經(jīng)驗結(jié)構(gòu)，使其產(chǎn)生不滿足感，“準生命”等理論的提出，也揭示了醫(yī)學哲學的思維創(chuàng)新［6］，向?qū)W生灌輸這些進展，從而達到改變學生道德經(jīng)驗結(jié)構(gòu)、提高思辯能力及道德判斷力的目的。

3 通過教學改革提高醫(yī)德敏感性

從古至今醫(yī)患關(guān)系都是醫(yī)學倫理的主題，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的物化和醫(yī)生權(quán)利的絕對化，使醫(yī)生成為了醫(yī)療實踐的主體，具有獨立自主的權(quán)利;患者則由于專業(yè)的隔膜及知識的欠缺，往往處于“弱勢”地位而被客體化，其權(quán)利是相對的、有條件的。后現(xiàn)代主義倡導的是醫(yī)生和患者都是主體，主張患者有知情權(quán)，有權(quán)利為自己作出決定。筆者在教學改革中為了增強醫(yī)學生的臨床思維能力和與患者的溝通能力，利用標準化患者(standardized patient)簡稱SP，又稱模擬患者(simulated Patient)，或者患者指導者(patient instructor)進行臨床學習，經(jīng)過培訓后，能發(fā)揮扮演患者，充當評估者和教師三種功能。

例如在學習異位妊娠的內(nèi)容時采用SP讓學生進行問診后在模型上進行婦科檢查，給出婦科檢查情況讓學生思考診斷及所需的輔助檢查，再給出輔助檢查結(jié)果讓學生制定治療方案并與患者溝通。由于涉及是否婚后妊娠、婦科檢查等隱私問題，在教學中筆者著重強調(diào)要尊重患者的隱私權(quán)，尊重患者的人格，應采用保護性醫(yī)療制度，問及妊娠史時應避免單刀直入，教會學生委婉地傾聽并注意問診的場所，婦科檢查時要注意語言的態(tài)度并且必須有第三者在場。通過醫(yī)患溝通使學生感受患者面對生命危難時的悲傷與恐懼，培養(yǎng)他們對患者處境、需要、利益的敏感性以及設(shè)身處地地為患者著想的移情能力，防止形成醫(yī)患關(guān)系的物化和醫(yī)生家長式作風，引導醫(yī)學生形成高尚的人道主義精神和人文關(guān)懷的品格。運用這種教學改革方法，使學生置身于真實的問題情境之中，通過言語或行動、理智或情感反應，形成醫(yī)學生道德探索的直接經(jīng)驗，借助這些形成正確的解決醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度和技能［7］。

4 通過教學改革增強醫(yī)德實踐力

醫(yī)學是生命的科學，其特殊性決定了醫(yī)生必須具有崇高的醫(yī)德境界，才能對患者奉獻出真正的同情心、責任心和親人感。醫(yī)療質(zhì)量的好壞不僅取決于醫(yī)務人員的道德品質(zhì)，還取決于醫(yī)療技術(shù)水平。技術(shù)是否精湛直接關(guān)系到患者的生命。因此，長期刻苦、虛心學習、認真實踐，不斷提高自己的醫(yī)療技術(shù)才能用精湛的藝術(shù)實踐自己的道德責任。醫(yī)德的教育方法可以采用實際鍛煉法［8］。通過見習、實習及實驗室操作這些實際鍛煉的方法，通過教師的言傳身教，不僅可以培養(yǎng)學生優(yōu)良的思想品德，更可以幫助他們把醫(yī)學倫理道德知識、觀念、信念、情感轉(zhuǎn)化為道德踐行，增加道德意識，豐富道德情感，不斷提高道德認識。

例如，在正常分娩的學習中，通過圖解、分娩機轉(zhuǎn)模型的應用不僅可以使學生理解正常分娩的過程，還可以通過模型讓學生學會正常的接生操作。不僅使學生掌握了這部分內(nèi)容，也讓學生了解患者不是學生學習的“練兵場”，使學生知道正確的無菌操作技術(shù)和手術(shù)基本操作訓練是為患者服務的前提。良好的醫(yī)德不僅體現(xiàn)在醫(yī)患之間，也反映在醫(yī)務人員的相互關(guān)系之中。而手術(shù)操作的訓練也可以培養(yǎng)學生各司其職、相互配合的協(xié)助精神，手術(shù)的順利完成是全體手術(shù)人員通力合作的結(jié)果，培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作精神也正是教學改革的目的之一。

5 通過教學改革形成醫(yī)德終身教育觀念

傳統(tǒng)的教學觀念是一次性的學校教育，而在1983年漢堡召開的國際終身教育會議上強調(diào)，終身教育是“當前社會絕對必要的，是全體人民在未來得到和諧發(fā)展的唯一途徑，是更新勞動力知識技能的戰(zhàn)略性投資”，其根本點就是指教育應該與人終生相伴。這種思想已被許多國家作為教育改革的總政策、總原則寫入法令。醫(yī)學知識的快速更新更是決定了現(xiàn)代醫(yī)學教育是終身的自我教育。

對醫(yī)療技術(shù)精益求精實現(xiàn)自己的醫(yī)德責任，還包括對醫(yī)學科學未知領(lǐng)域的探索。PBL教學改革的目標是運用基礎(chǔ)和臨床知識，建立有效地臨床推理過程，發(fā)展自學能力。因此，特別重視培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力、推理能力(即批判性思維能力)和創(chuàng)造力。PBL可以激發(fā)學生識別他們的學習問題，制定自己的學習目標［9］。在教學中盡早向?qū)W生介紹循證醫(yī)學的理念和原則，使學生能夠正確評價醫(yī)學文獻，學會文獻檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡醫(yī)學資源的利用，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，通過PBL學習，運用循證醫(yī)學的方法自己解決問題，在醫(yī)療實踐中培養(yǎng)自主學習的能力，適應科技社會的發(fā)展，勇于探索，敢于創(chuàng)新，這才是教育改革的目的所在。

醫(yī)德的教育貫穿了一名醫(yī)師成長的全部過程，包括醫(yī)德理論學習期、醫(yī)德萌芽期、醫(yī)德成長期、醫(yī)德社會化前期、醫(yī)德成熟和持續(xù)發(fā)展期幾個階段。與醫(yī)學教育一樣，也是終身性的教育。醫(yī)德決定了一個人的醫(yī)學人文素質(zhì)，而后者看似無形，實則價值無限。其可以轉(zhuǎn)化為有形的醫(yī)療資本，產(chǎn)生巨大的社會效益與經(jīng)濟效益［10］。在醫(yī)學教育改革中引入循證醫(yī)學的概念和原則，從縱深中尋找教育的連續(xù)性，從橫向中尋求教育的統(tǒng)一性。通過PBL結(jié)合EBM學會自我教育方式，掌握正確地閱讀、評價醫(yī)學文獻和快速有效地查詢相關(guān)文獻資料的方法，學會學習的技巧，將學生培養(yǎng)成為一名終身的自我教育者，才能真正實現(xiàn)人才的可持續(xù)發(fā)展。同樣，這也是促進醫(yī)德思維形成醫(yī)德終身教育的重要手段，因此，PBL結(jié)合EBM的臨床教育方式值得推廣應用。

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10.3969/j．issn.1674－4985.2012.07.058

471000河南科技大學附屬新區(qū)醫(yī)院

王焱

2011－10－27)

(本文編輯:李嫚)