趙國新 李天陽 谷志龍

原發(fā)性自發(fā)性血?dú)庑?primary spontaneous pneumothorax，PSP)是一種胸科急癥。主要是由非創(chuàng)傷性原因所引起的胸膜腔積氣和(或)積血，青年男性為主要發(fā)病人群。臨床漏診、誤診常發(fā)生，不及時(shí)治療可危及生命。首次發(fā)作，一般臨床多采取胸腔閉式引流、胸腔穿刺抽氣或開胸手術(shù)治療。近些年，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video－assisted，thoracoscopic surgery，VATS)發(fā)展迅速，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，并且術(shù)后不影響美觀等。現(xiàn)今，大部分醫(yī)院以VATS取代了開胸手術(shù)，但目前對(duì)于早期氣胸的VATS治療PSP仍具有爭議[1]。本院1990年7月－2011年10月收治150例自發(fā)性血?dú)庑鼗颊?，均?jīng)VATS手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選擇病例150例，所有患者全部符合PSP首次發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)X線檢查顯示肺萎陷，肺部肺炎、無結(jié)核以及肺癌等疾病;(2)首次發(fā)作、肺大泡破裂所致或原因不明的氣胸;(3)無血胸和膿胸的合并;(4)無胸部外傷史。74例患者入院后即行胸腔閉式引流術(shù)，引流管位置，置于腋中線間第6，7肋間。150例患者全部在全麻下行VATS或胸腔鏡輔助的小切口手術(shù)探查，入院24 h內(nèi)立即急診手術(shù)112例。

1.2 手術(shù)方法 VATS方法:麻醉方式采取雙腔管氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)體位采用健側(cè)臥位，腋后線第7～9肋間選取鏡孔位置，腋前線選取為操作孔，于第3肋間作1.5 cm左右小切口后，插人戳卡、套管，必要時(shí)在肩胛后線第5或6肋間作1.5 cm切口。肺大泡的處理:(1)內(nèi)鏡下持針器持針行8字或者褥式縫扎后，切除肺大泡處，特殊情況下，如肺大泡的直徑5 cm以上應(yīng)先剪除泡壁，顯露充分小支氣管瘺口，通過大彎血管鉗鉗夾瘺口周圍2 cm包括瘺口的肺組織，再通過切割閉合器修補(bǔ)或者內(nèi)鏡持針作交叉褥式縫合;(2)肺鉗上提肺大泡后，大彎鉗于肺大泡基底部夾閉，通過切割閉合器切除肺大泡同時(shí)縫合創(chuàng)口。肺復(fù)張不全患者處理:盡量充將胸腔內(nèi)粘連分離，通過電灼切除私連纖維條索。術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)肺大泡者，常規(guī)行肺尖組織切除術(shù)，切除范圍大約2 cm×2 cm，肺部充氣后，檢查無漏氣、出血，胸腔沖洗，紗布摩擦壁層胸膜，行胸膜固定術(shù)，于置鏡口留置胸腔閉式引流管[2]，切除組織送病理檢查。

2 結(jié)果

本組150例患者全部痊愈出院。手術(shù)術(shù)中出血30～170 ml，手術(shù)時(shí)間最長 150 min，最短 25 min，平均 87.5 min。術(shù)后3～11 d拔除胸腔引流管，平均5.2 d。術(shù)后胸腔閉式引流管少量氣體逸出者15例，低負(fù)壓吸引3 d左右未見氣泡逸出。術(shù)后較大漏氣者4例，其中3例患者為肺氣腫合并彌漫性肺大泡，另外1例原因不明，經(jīng)行低負(fù)壓吸引7 d左右同時(shí)加強(qiáng)支持治療后痊愈。術(shù)后并發(fā)胸腔積液9例，4例膿胸，拔管后殘留氣胸3例，全部經(jīng)胸?fù)屢骰虼┐坛闅獬橐汉笕?。隨訪6個(gè)月～4年無復(fù)發(fā)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[2－5]，自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率高，治療爭議目前較多，多主張保守治療，復(fù)發(fā)率大約為30%，傳統(tǒng)治療自發(fā)性氣胸后大約1/3患者最終需要開胸治療。手術(shù)持積極態(tài)度的學(xué)者認(rèn)為:(1)肺大泡一旦破裂，大泡基底部撕裂或者皰壁血管斷裂引起出血，雖然出血來自肺循環(huán)，壓力不高，出血速度不快，但肺組織無止血能力。(2)胸膜的壁、臟層粘連條索撕裂，血管不能正常收縮，出血不易停止。(3)出血迅速，部分去纖維化不全，血液易凝不能引出，長時(shí)間胸腔閉式引流，易復(fù)發(fā)胸腔感染，甚至膿胸。而VATS有效解決了這一問題。本組試驗(yàn)最大程度的發(fā)揮出VATS優(yōu)點(diǎn)，胸腔電視經(jīng)輔助下直接觀察胸腔內(nèi)病變狀況，對(duì)于肺大泡病變能夠直接定位，對(duì)肺大泡病變，行切除、結(jié)扎以及修補(bǔ)。

VATS已廣泛應(yīng)用于肺良惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、食管良惡性腫瘤、交感經(jīng)節(jié)切除、胸外及心臟等手術(shù)[4－6]，應(yīng)用范圍在國內(nèi)也在不斷擴(kuò)大，大部分常規(guī)開胸手術(shù)可用VATS完成。

隨著VATS的發(fā)展和在胸外手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，VATS已經(jīng)成為自發(fā)性氣胸的首選治療方案，對(duì)于初發(fā)原發(fā)性氣胸的患者，因其復(fù)發(fā)率高，也建議通過VATS再次手術(shù)治療[7－8]。

VATS是自發(fā)性氣胸、血?dú)庑氐男碌耐饪浦委熓侄?，是一種有效、安全、微創(chuàng)可行的方法。特別是對(duì)于外傷性血?dú)庑氐男貎?nèi)損傷及出血部位能的判定，同時(shí)能夠及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，簡單化胸內(nèi)手術(shù)。雖然VATS在進(jìn)一步的發(fā)展完善，但目前VATS并不能完全取代傳統(tǒng)的胸腔閉式引流或者開胸手術(shù)。隨著VATS技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改良提高，會(huì)有更多自發(fā)性氣胸者得益于此。

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