李成衛(wèi)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

宋金元三代是中醫(yī)學(xué)發(fā)展中極為重要的時(shí)期。影響至今的學(xué)術(shù)成果，一個(gè)是北宋傷寒學(xué)，另一個(gè)是以劉完素、張從正、李東垣與朱丹溪為代表的的4個(gè)學(xué)術(shù)流派。醫(yī)學(xué)史家謝觀認(rèn)為，“醫(yī)家新說(shuō)盛于金元，而實(shí)起于北宋”［1］，指出北宋醫(yī)學(xué)與金元醫(yī)學(xué)存在聯(lián)系。本文以發(fā)表攻里治法為切入點(diǎn)，分析其在北宋形成、金代擴(kuò)大及元代消解的過(guò)程，探討北宋傷寒學(xué)家對(duì)金元四家學(xué)術(shù)形成的影響。明確這個(gè)過(guò)程，無(wú)論對(duì)于正確認(rèn)識(shí)宋代傷寒學(xué)、金元時(shí)期各學(xué)派的學(xué)術(shù)特征，還是深入理解中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展的歷史均有積極意義。

1 發(fā)表攻里在北宋廣義傷寒學(xué)中的形成

發(fā)表攻里治法導(dǎo)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒論》，而真正成為一個(gè)“理法方藥、因機(jī)證治”齊備的藥物治療治法，卻到北宋才完成。發(fā)表攻里，為發(fā)汗解表、攻下里實(shí)之意?！秱?“凡兩感俱作，治有先后，發(fā)表攻里，本自不同。”又《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》:“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒。”《傷寒例》:“此三經(jīng)皆受病，未入于府者，可汗而已……此三經(jīng)受病，已入于府，可下而已?！鄙昝鳌鞍l(fā)表攻里”在六經(jīng)病證診治體系中的核心地位。

在《傷寒例》基礎(chǔ)上，北宋傷寒家發(fā)展了發(fā)表攻里理論，詳細(xì)論述其適用病證的診斷、病因、病機(jī)及相應(yīng)的方劑、加減藥物，構(gòu)建起因、機(jī)、證、治齊備的表里診治體系，發(fā)表攻里作為一個(gè)體系完備的治法最終形成。(1)表證、里證的病因病機(jī)。病因是寒邪，病機(jī)是寒邪侵襲肌表、腠理郁閉，陽(yáng)郁而熱、熱邪可由表入里;表證為疾病初期、寒邪郁遏肌表，里證是腸胃熱毒、津傷燥結(jié)。如《傷寒總病論·敘論》:“傷寒病起自風(fēng)寒入于腠理”，為“邪氣在表”;“若寒毒相搏于榮衛(wèi)之內(nèi)……熱氣盛而入里，熱毒居腸胃之中，水液為之干涸，燥糞結(jié)聚”［2］;(2)表證、里證的臨床表現(xiàn)。表證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，脈浮;里證為發(fā)熱不惡寒、燥糞結(jié)聚、脈浮滑而數(shù)等多種，但必按之有力。表證、里證的鑒別，尤其強(qiáng)調(diào)有無(wú)惡寒;(3)表證、里證的治法方劑。以病機(jī)相對(duì)應(yīng)，體系的核心治法是發(fā)表攻里。寒邪導(dǎo)致陽(yáng)郁在表故當(dāng)發(fā)表，化熱入里、熱結(jié)于內(nèi)故當(dāng)攻，發(fā)表用麻黃湯和桂枝湯，攻里用承氣湯類方。

這個(gè)體系中發(fā)表攻里是一個(gè)無(wú)條件成立的治法，即表證即當(dāng)發(fā)，里證即當(dāng)攻。原因在于，其中的“表證”和“里證”都與后世八綱辨證中的表證、里證不同?！氨碜C”為發(fā)熱、惡寒、身痛，相當(dāng)于八綱辨證中不兼夾虛損的表證，可以用汗法治療;而“里證”更局限，是發(fā)熱、不惡寒的燥糞結(jié)聚證，相當(dāng)于八綱辨證中積熱結(jié)實(shí)的里證，可以用攻下治療。這個(gè)診治體系中只有當(dāng)發(fā)的“表證”、當(dāng)攻的“里證”兩個(gè)基本證，其他如半表半里等均由表證、里證推演而來(lái)，發(fā)表攻里也就不需要限定和無(wú)條件成立了。

與后世八綱表里辨證比較，這個(gè)體系的證類與治法過(guò)于簡(jiǎn)單，但是它構(gòu)建了因、機(jī)、證、治、方、藥的關(guān)系體系，使臨床處方成為一個(gè)理性分析過(guò)程，從方劑學(xué)發(fā)展角度看，是一個(gè)歷史的進(jìn)步。宋代之前及宋代大部分方書(shū)，均以“藥證方”的模式陳述，基本模式為:前列主治病證、后列藥物及煎服法，可有方劑名稱，也可以沒(méi)有方劑名稱，沒(méi)有病因、病機(jī)、治法分析。在這種陳述方式下，無(wú)論這些方劑是處于怎樣的思想被組成，對(duì)于臨床應(yīng)用來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)性的方癥、方病對(duì)應(yīng)是主要的用方思路。宋以后的方劑學(xué)發(fā)展，在陳述方式上出現(xiàn)了“方論”，即在敘述主治病證與方藥之外，著重論述方劑適用病證的病因、病機(jī)以及方劑的治法、藥物配伍關(guān)系，如《小兒藥證直訣》等。這是方劑學(xué)從經(jīng)驗(yàn)積累到理性飛躍的開(kāi)始，宋傷寒家建立的表里診治體系就是這一學(xué)術(shù)動(dòng)向的典型成果。

2 發(fā)表攻里原則在金代雜病中的應(yīng)用擴(kuò)大

北宋傷寒家構(gòu)建的表里證治體系，以其完備的因、機(jī)、證、治、方體系而成為當(dāng)時(shí)其他疾病(雜病)診治效法的典范。金元醫(yī)家認(rèn)為，《傷寒論》為方書(shū)之祖，其中診治疾病的思路與方法可以推廣到雜病。如劉完素稱其“然雖所論未備諸病，仍為要道，若能以意推之，則思過(guò)半矣”［3］。張?jiān)卦?“仲景藥為萬(wàn)世法，號(hào)群方之祖，治雜病若神。后之醫(yī)家宗《內(nèi)經(jīng)》法，學(xué)仲景心，可以為師矣。［4］”而這個(gè)“取法仲景”的實(shí)質(zhì)，是將北宋表里診治體系中包含的思想與方法，尤其是陽(yáng)郁化熱的病機(jī)與發(fā)表攻里的治法推廣到雜病的過(guò)程。

首先，劉完素采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論，模仿表里診治體系外感寒邪、表陽(yáng)郁遏、化熱入里的病機(jī)，提出六氣、五志、六經(jīng)皆能由“陽(yáng)氣怫郁”而化火的理論，將陽(yáng)郁化熱的機(jī)理以及發(fā)表攻里的治法推廣到傷寒之外的其他疾病，即不論風(fēng)寒、暑濕、內(nèi)外諸邪所傷，只要有可汗證就可發(fā)表、有可下證就可以攻里。發(fā)表一般用辛涼解表，攻里用大承氣湯或三一承氣湯，表里雙解用防風(fēng)通圣散、雙解散等。如《黃帝素問(wèn)宣明論方》:“三一承氣湯治傷寒雜病，內(nèi)外所傷”《傷寒標(biāo)本心法類萃》雙解散治“風(fēng)寒暑濕、饑飽勞逸、憂愁思慮、恚恐悲怒……風(fēng)氣雜病，一切舊病發(fā)作。［5］”

其后，張子和進(jìn)一步發(fā)展了劉完素的理論，以“人身不過(guò)表里虛實(shí)”、“病之一物非人身素有”為依據(jù)，提出病由邪生、治病當(dāng)先攻邪，以汗吐下三法“攻邪已病”?！度彘T(mén)事親》“汗吐下三法該盡治病詮”，一方面在發(fā)病機(jī)理與治療策略上提出“良工之治病者，先治其實(shí)，后治其虛，亦有不治其虛時(shí)”，“邪氣加諸身，速攻可也，速去可也”;另一方面，重新定義三法，“凡上行者，皆吐法也”，“凡解表者，皆汗法也”，“凡下行者，皆下法也”，由此推出“圣人只有三法，無(wú)第四法”，“三法該盡治病”。比較而言，劉完素只是在雜病中推廣陽(yáng)郁化熱的病機(jī)和發(fā)表攻里的治法與方劑，而張子和則從邪正關(guān)系和補(bǔ)瀉先后治略角度論述發(fā)表攻里在所有疾病治療中的普適性。

總之，北宋傷寒家構(gòu)建的表里體系是一個(gè)理性處方體系，以美國(guó)科學(xué)哲學(xué)史家托馬斯·庫(kù)恩的科學(xué)發(fā)展觀分析，它是一個(gè)新的理論“范式”，將中醫(yī)學(xué)從“常規(guī)時(shí)期”帶到“革命時(shí)期”。庫(kù)恩認(rèn)為，在常規(guī)科學(xué)時(shí)期，解謎能力是進(jìn)步的標(biāo)準(zhǔn);科學(xué)革命時(shí)期，科學(xué)共同體“把范式轉(zhuǎn)換看成進(jìn)步”。金元醫(yī)家打著“仲景方亦可治雜病”的口號(hào)，模仿、借鑒或直接將這個(gè)體系包含的方法與思想應(yīng)用到雜病的診治中，創(chuàng)立了病因病機(jī)、組方制方、攻瀉補(bǔ)益等辨證論治的理論與學(xué)說(shuō)，促成方劑應(yīng)用從經(jīng)驗(yàn)用方到理性用方的飛躍［6］，表現(xiàn)為發(fā)表攻里治法在雜病治療中的擴(kuò)大應(yīng)用，而其本質(zhì)是一個(gè)“范式轉(zhuǎn)換”。

3 發(fā)表攻里原則在元代的消解

發(fā)表攻里治法在雜病診療中的擴(kuò)大應(yīng)用，促進(jìn)了雜病攻邪理論與方劑的發(fā)展，引發(fā)了關(guān)于攻、補(bǔ)兩法的關(guān)系與適用證的爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的結(jié)果是攻、補(bǔ)理論與臨床應(yīng)用得到完善和發(fā)展，而在新的理論體系下，發(fā)表攻里治法被準(zhǔn)確論述和嚴(yán)格限定，北宋傷寒家創(chuàng)立的表里診治體系被拆分、消解，發(fā)表攻里不再是無(wú)條件成立的治法。

3.1 發(fā)表攻里治法在元代的限定

用現(xiàn)代中醫(yī)理論分析，直接將發(fā)表攻里治法及方劑擴(kuò)大至雜病的治療，適用于各雜病的實(shí)證類型，不適用于虛證類型，這是發(fā)河間學(xué)派與易水學(xué)派關(guān)于外感、內(nèi)傷虛實(shí)攻補(bǔ)爭(zhēng)議的本質(zhì)。如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》駁劉完素三陰證當(dāng)下說(shuō):“概其外傷風(fēng)寒，六淫客邪，皆有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ);飲食失節(jié)，中氣不足之病，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉。［7］”其觀點(diǎn)簡(jiǎn)單鮮明:外傷為實(shí)當(dāng)瀉，內(nèi)傷不足當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，指出雜病中不適合用攻法。但是，在具體的方藥論述中，張?jiān)?、李東垣詳細(xì)討論了雜病補(bǔ)瀉配伍的方法。如《蘭室秘藏》用枳術(shù)湯治療脾虛食積，白術(shù)健脾、枳實(shí)消積，并根據(jù)脾虛和食積的輕重調(diào)整白術(shù)和枳實(shí)的用量，即脾虛重則重用白術(shù)，食積重則重用枳實(shí)。這是一個(gè)靈活根據(jù)病機(jī)中虛、實(shí)的輕重，調(diào)整方劑中補(bǔ)、瀉藥物強(qiáng)度的配伍方法，對(duì)于虛實(shí)夾雜證的補(bǔ)瀉治療有示范作用。

整體分析李東垣辨內(nèi)傷外感、脾胃為元?dú)庵疽约盎饸馐д{(diào)等學(xué)說(shuō)，可以發(fā)現(xiàn)其脾胃元?dú)鈱W(xué)說(shuō)是對(duì)劉完素火熱論有的“辨證否定”。一方面，脾胃元?dú)鈱W(xué)說(shuō)中的火熱病機(jī)顯然延續(xù)了火熱論，另一方面提出火熱傷氣的病機(jī)，發(fā)展了火熱論。如《蘭室秘藏》:“火之與氣，勢(shì)不兩立。故《內(nèi)經(jīng)》曰:壯火食氣，氣食少火;少火生氣，壯火散氣。”朱丹溪陽(yáng)有余陰不足論、相火論，與火熱論也有類似的關(guān)系，即延續(xù)火熱論的同時(shí)，提出火熱耗氣、傷陰的病機(jī)，并提出“陽(yáng)有余陰不足論”，為火熱傷陰尋找生理基礎(chǔ)。這兩位醫(yī)家對(duì)劉完素火熱論的發(fā)展或修正，發(fā)展了虛實(shí)關(guān)系和虛損的病機(jī)、治法、方藥，直接在理論上限定了發(fā)表攻里治法在雜病中的應(yīng)用。

3.2 發(fā)表攻里治法在外感疾病診治體系中的消解

自朱肱《類證活人書(shū)》提出太陽(yáng)為表當(dāng)發(fā)，陽(yáng)明為里當(dāng)攻，三陰為陰證、當(dāng)溫、有積可攻的學(xué)說(shuō)，而劉完素及其弟子以《內(nèi)經(jīng)》三陽(yáng)為表、三陰為里為依據(jù)，提出三陽(yáng)經(jīng)為表當(dāng)發(fā)、三陰經(jīng)為里當(dāng)攻的觀點(diǎn)提出反駁后，六經(jīng)誰(shuí)為表當(dāng)發(fā)、誰(shuí)為里當(dāng)攻成為金元時(shí)期核心的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議問(wèn)題。各家諸說(shuō)紛呈，至元末王履才系統(tǒng)解決。

外感病亦可補(bǔ)益。其一，李東垣論表證可補(bǔ)。元·王好古在《傷寒會(huì)要序》中說(shuō)，李東垣的學(xué)術(shù)強(qiáng)項(xiàng)是“傷寒、癰疽、眼病”，治傷寒“指掌在倉(cāng)猝之際”。清·汪琥在《傷寒論辨證廣注》中，歸納了李東垣在《傷寒治法舉要》的32條要點(diǎn)，并概括其治療套路是:“治外感羌活沖和湯，挾內(nèi)傷補(bǔ)中益氣湯，如外感風(fēng)寒，內(nèi)傷元?dú)?，是?nèi)外兩感之證，宜用混淆補(bǔ)中湯，即補(bǔ)中益氣湯加藁本、羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)也。又一法是先以沖和湯發(fā)散，后以參芪甘草三味補(bǔ)中湯濟(jì)之?！逼涠?，王好古等論里證可補(bǔ)。對(duì)于發(fā)表攻里對(duì)應(yīng)的六經(jīng)定位問(wèn)題，北宋傷寒家以朱肱為代表，認(rèn)為太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里;金·劉河間及其弟子提出反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為三陽(yáng)為表、三陰為里;后李東垣等尊崇朱肱，反對(duì)劉河間等學(xué)說(shuō)。此即《四庫(kù)全書(shū)總目提要》:“知河間之學(xué)與易水之學(xué)爭(zhēng)”。其后的醫(yī)家，如王好古提出三陰經(jīng)證有攻亦當(dāng)有補(bǔ);朱震亨認(rèn)為三陰經(jīng)證當(dāng)溫者是由寒邪直中陰經(jīng)所致。其三，傷寒辨證體系中“里虛”證明確提出。南宋·許叔微把表里虛實(shí)作為《傷寒論》辨證的關(guān)鍵，在證類上劃分“表實(shí)、表虛;里實(shí)、里虛;有表里俱實(shí)，有表里俱虛”，明確提出“里虛”，突破北宋傷寒家僅把里實(shí)證作為里證的束縛。這些臨床與理論上的研究成果實(shí)際上是對(duì)北宋傷寒家發(fā)表攻里治法的限定與修正。

王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中提出一個(gè)陰陽(yáng)表里診治體系，認(rèn)為表證治療應(yīng)當(dāng)區(qū)分風(fēng)寒與暑溫，風(fēng)寒在表應(yīng)當(dāng)辛溫發(fā)汗，暑溫在表應(yīng)當(dāng)辛涼解表;冬季感寒即發(fā)的狹義傷寒的里證要區(qū)分傳經(jīng)與直中來(lái)治療，寒邪化熱傳經(jīng)而來(lái)的里證為里實(shí)熱結(jié)證可以攻下，而寒邪直中三陰形成的里證是里虛寒證應(yīng)當(dāng)用溫法來(lái)治療。這是王履采用病因病機(jī)、病證治法相對(duì)應(yīng)的方法，分析、解決宋元時(shí)期傷寒家關(guān)于辛涼解表及陰證當(dāng)溫、當(dāng)攻爭(zhēng)議的成果。與北宋表里體系相比，王履體系病因增加了暑溫，病機(jī)增加了寒邪直中，證類上增加了暑溫表證和里虛寒證，治法增加了溫法，發(fā)表攻里治法依舊存在，但不再是無(wú)條件成立的治法。

4 結(jié)論

(1)在探索外感診治規(guī)律的過(guò)程中，北宋傷寒家在《傷寒論》的基礎(chǔ)上以發(fā)表攻里為核心的也是惟一的治法構(gòu)建起表里診治體系。這個(gè)體系以表證和里證為核心，因機(jī)證治、理法方藥齊備;(2)北宋傷寒家以發(fā)表攻里為核心構(gòu)建的表里診治體系，是一個(gè)以經(jīng)驗(yàn)方劑為基礎(chǔ)的理性處方體系，在北宋時(shí)期是一個(gè)新的理論范式。劉完素、張?jiān)氐冉鹪t(yī)家倡導(dǎo)張仲景方亦可治雜病，創(chuàng)立后世所謂劉河間寒涼學(xué)派、張子和攻邪派、李東垣補(bǔ)土派，或直接應(yīng)用發(fā)表攻里治法及其方劑到雜病，或受到間接的影響，實(shí)際是以發(fā)表攻里為核心構(gòu)建的表里診治體系作為一個(gè)新的理論范式在雜病診治中擴(kuò)散的結(jié)果;(3)金元醫(yī)家在處理表里與六經(jīng)關(guān)系時(shí)存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。最終元末王履提出在表當(dāng)寒溫異治、在里分傳經(jīng)與直中，里寒當(dāng)溫的治法在表里診治體系中確立，發(fā)表攻里在表里診治體系中的惟一性被否定，由它所建立的表里證治體系隨之解體。

明確發(fā)表攻里治法北宋時(shí)期在外感病診治中的體系化、金元時(shí)期在雜病擴(kuò)大以及最終在外感病中消解的過(guò)程，有利于深入認(rèn)識(shí)宋金元時(shí)期傷寒學(xué)與金元各家學(xué)說(shuō)之間的相互關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)這一時(shí)期的醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)與成果，以指導(dǎo)當(dāng)前中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床研究。

［1］謝 觀.中國(guó)醫(yī)學(xué)源流論.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2003:38.

［2］宋·龐安時(shí).傷寒總病論.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:3.

［3］金·劉完素.素問(wèn)玄機(jī)原病式·金元四大家醫(yī)學(xué)全書(shū).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:14.

［4］金·張?jiān)?醫(yī)學(xué)啟源·歷代醫(yī)學(xué)名著全書(shū).海南國(guó)際新聞出版中心，1996:4521.

［5］金·劉完素.傷寒標(biāo)本心法類萃·金元四大家醫(yī)學(xué)全書(shū).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:280.

［6］李成衛(wèi)，王慶國(guó).試論中醫(yī)學(xué)的構(gòu)建與發(fā)展.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5(4):1-5.