雷蘊(yùn)

(江漢大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 武漢 430016)

會陰側(cè)斜切開縫合術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)。陰道分娩時,為避免會陰嚴(yán)重裂傷,減少胎兒娩出助力,縮短第二產(chǎn)程,預(yù)防晚期盆底松弛綜合征,在臨床上給初產(chǎn)婦常規(guī)施行會陰側(cè)斜切開縫合術(shù)。會陰側(cè)斜切開,可選擇左側(cè)切開或右側(cè)切開。本文以左側(cè)會陰切開為例講解。

1 會陰消毒

初產(chǎn)婦宮口開全后送入產(chǎn)房,取仰臥屈膝位或膀胱截石位,臀下墊消毒會陰墊,囑產(chǎn)婦向下屏氣用力。當(dāng)胎頭開始撥露常規(guī)做會陰沖洗,打開產(chǎn)包,鋪無菌區(qū)。并再一次進(jìn)行常規(guī)的會陰擦洗消毒,準(zhǔn)備會陰側(cè)斜切開。

2 麻醉方式及步驟

采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉。產(chǎn)婦取仰臥屈膝位或膀胱截石位,術(shù)者將左手中指、示指放入陰道觸摸坐骨棘作為指引,右手持帶長針頭的注射器裝有1%普魯卡因10～15mL或2%利多卡因5～10mL,在肛門與坐骨結(jié)節(jié)連線中點處進(jìn)針,注起一個小皮丘,再將針頭刺向坐骨棘內(nèi)下方處抽回血,無回血時將麻藥注入1/2量。然后邊抽出針頭邊推注藥液約1/4量,針頭退至皮下時再將針頭沿皮下依次朝向切開側(cè)的大小陰唇、陰道口、會陰體等方向刺入,邊退邊推注藥液,作扇形浸潤麻醉,往返3～4次,將剩余的1/4量藥液依次注完,使會陰局部各層組織松弛、麻醉。

3 切開時機(jī)與方法

當(dāng)胎頭撥露,小陰唇分開3～4cm時,術(shù)者以左手中指、食指放入陰道,撐起左側(cè)陰道壁,隔開胎頭與陰道壁,保護(hù)胎頭。右手持膝狀剪,一葉置入陰道內(nèi)的左手中指、示指間,另一葉放入陰道外,使剪刀刀刃線與會陰后聯(lián)合中線向左呈45°擺好。注意剪刀兩葉分別與會陰皮膚和陰道壁黏膜垂直,以保證切開部位的皮膚、粘膜與皮下組織分別垂直呈90°,在宮縮時一次全層剪開會陰4～5cm,要注意陰道黏膜切口與會陰皮膚切口長度一致。若會陰高度膨隆時,剪刀刀刃線應(yīng)與會陰后聯(lián)合中線擺呈60°剪開,以防會陰回縮時切開角度小于45°。若會陰體較短時,膝狀剪應(yīng)以會陰后聯(lián)合中點向左上平移0.5cm(即陰道口5～6點之間)并以此處為切口起點呈45°剪開,以免傷及直腸和肛門外括約肌。剪開后立即用紗布壓迫止血,如有小動脈出血應(yīng)用血管鉗夾住出血點壓迫止血,準(zhǔn)備接生(接生手法本文從略)。

4 縫合的順序和技巧

會陰縫合應(yīng)在胎盤和胎膜完全娩出后。首先檢查切口有無延長、會陰其它部位有無裂傷,然后用帶有尾線的會陰墊塞入陰道,阻擋宮腔血液流出影響縫合手術(shù)視野。原則:先內(nèi)后外,逐層縫合。

5 陰道黏膜縫合

5.1 要領(lǐng)

如切口無延長裂開者,應(yīng)一次間斷或連續(xù)全層縫合陰道黏膜及黏膜下組織;如切口有向下裂深者,應(yīng)先間斷縫合裂開的黏膜下組織和肌層,然后再全層縫合陰道壁。本文以間斷縫合法為例講解。

5.2 間斷縫合陰道壁步驟

用左手中、示2指撐開陰道壁,暴露陰道粘膜切口頂端及整個切口,用食指探查切口深度。右手拿持針器夾持穿有0號可吸收腸線的園針上1/3處,在頂端上方0.5～1cm處開始縫合第1針,并打3個結(jié),剪斷線頭留尾0.3～0.5cm以防滑脫。第2針距離第1針0.5cm處縫合,注意陰道壁的解剖特點,切口的側(cè)壁短,后壁長,為保證切口兩邊最后一樣長,對齊陰道口園環(huán)形,故縫合時應(yīng)注意3個要點:(1)注意陰道側(cè)壁針距＜0.5cm,陰道后壁針距＞0.5cm。(2)注意進(jìn)針方向垂直于切口陰道壁粘膜。(3)特別注意園針進(jìn)針與出針時行走方向應(yīng)與陰道口平行(這三要點是還原陰道壁結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵),且兜底不留死腔,但不要過深以免穿透腸粘膜。依上述方法依次向陰道口方向縫合第3針、第4針等,不可過密或過疏,直至陰道口處女膜對齊。陰唇系帶黑白交界對齊縫合同樣的園針和0號可吸收腸線對齊陰唇系帶的黑白交界縫合。注意此針不需兜底,即掛角對齊,保持陰唇系帶立體結(jié)構(gòu),否則陰唇可能凹下去,這是還原陰唇解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。

5.3 還原舟狀窩

如在處女膜與黑白交界縫線之間的陰唇內(nèi)側(cè)切口縫隙較大,可以再在此處加縫一針,以還原舟狀窩。

5.4 會陰肌層、皮下組織縫合

用上述同樣的針和線間斷縫合肌層及皮下組織。注意兜底留死腔,兩側(cè)組織要等量對稱,各層縫合線要錯開,有利于防止死腔和縫線吸收,并使會陰切口變淺,打結(jié)時注意切口組織對合,松緊適度。

5.5 會陰皮膚縫合

有外縫合和內(nèi)縫合2種方法。前者需5～7d后拆線,后者不需拆線。

5.5.1 外縫合法 用三角針穿引I號或000號絲線間斷縫合,從外向內(nèi)。先在距離切口外側(cè)尖端0.3cm處縫合第1針,在切口邊緣0.5cm處與皮膚垂直進(jìn)針,兜底不留死腔,出針也應(yīng)與切口對側(cè)邊緣0.5cm處垂直出針。同法縫合4～5針,視切口長短而定。

5.5.2 內(nèi)縫合法 繼續(xù)用園針和000號可吸收腸線做連續(xù)內(nèi)縫合,從外向內(nèi)。先在切口外側(cè)的尖端緊挨真皮下,與切口皮膚平行進(jìn)針,至切口對側(cè)緊挨真皮下平行出針,打一正一反兩結(jié)后,剪短一個線頭留0.2～0.3cm,再緊挨真皮下做第2針、第3針、第4針連續(xù)縫合,直至陰道口。并將縫線從陰唇黑白交界縫線的下方穿至陰唇內(nèi)側(cè)縫合最后一針,留線尾打結(jié)(此時打結(jié)線頭為一單一雙),剪斷所有縫線。

6 術(shù)后清理及檢查

縫合結(jié)束后用1～2個活力碘棉球常規(guī)消毒切口皮膚1～2次,取出陰道內(nèi)紗布。檢查陰道壁是否光滑,了解有無遺留的孔洞或有無血腫形成。肛門檢查,了解有無縫線穿透直腸黏膜,如有縫線穿透則應(yīng)立即拆除縫線,重新消毒縫合。

以上是會陰切開及縫合術(shù)的操作規(guī)程,俗稱五部曲。步驟簡單,方便記憶。希望成為助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生以及醫(yī)務(wù)人員的操作指南。

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