周文君 常志辛

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院臨床藥劑部，內(nèi)蒙古 牙克石 022150

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展、放射診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用、介入治療的不斷深入，造影劑的使用也越來越廣泛。雖然造影劑不斷改良，由離子型到非離子型，由高滲型到等滲型或低滲型，但因造影劑導(dǎo)致的腎功能損害發(fā)生率卻不斷增加，已上升到醫(yī)源性腎損害的第三位［1］而造影劑腎病(contrast－induced nephropathy，CIN)的病死率高達(dá)34%，是造影劑使用中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，如何防治CIN已經(jīng)成為重要的醫(yī)學(xué)課題。本文就相關(guān)文獻(xiàn)資料綜述如下。

1 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIN是指造影劑注射3d內(nèi)，發(fā)生無其他原因可解釋的急性腎功能不全，通常以血清肌酐 (serumcreatinine，SCr)比造影前升高25%或＞44·mol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。［2］

2 發(fā)病機(jī)制

C1N的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。綜合現(xiàn)階段的研究成果，越來越多的證據(jù)表明腎髓質(zhì)缺血性損傷及造影劑對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用是發(fā)生CIN的主要機(jī)制。［3，4］

3 臨床表現(xiàn)

CIN的臨床表現(xiàn)多為輕型或亞臨床型，易被忽略。可表現(xiàn)為少尿型或非少尿型腎功能衰竭，后者可見于原先腎功能正常者。CIN常在造影劑使用后24～72 h發(fā)生，很少伴有少尿。尿液分析可見腎小管上皮管型，或者粗顆粒狀棕色管型，還可出現(xiàn)蛋白尿、隱血、微球蛋白尿，尿比重及滲透壓下降等。多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃縮功能下降、尿酶升高等腎小管功能異常表現(xiàn)，亦有部分尿檢完全正常者，故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。SCr常于造影后1～2 d升高，3～5d達(dá)高峰，7～10 d恢復(fù)至造影前水平。如使用造影劑前血清肌酐正常，常表現(xiàn)為非少尿型的急性腎功能衰竭，少尿持續(xù)時(shí)間與肌酐上升程度依賴于接受造影劑之前的基礎(chǔ)血清肌酐水平?；A(chǔ)腎功能正?；蜉p度損害患者，一般少尿持續(xù)2～5 d，7～10d腎功能恢復(fù)基礎(chǔ)水平，常不需透析。30%CIN患者可遺留一定程度的腎功能受損。

4 防治

對(duì)于CIN尚無特殊治療方法，因此預(yù)防CIN的發(fā)生非常重要。選擇合適的對(duì)比劑種類并控制其用量、使用低滲性離子型對(duì)比劑和非離子型對(duì)比劑等均可減少CIN的發(fā)生率。此外，通過一些方法可以在一定程度上預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生。

4.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 要減少CIN的發(fā)生率，首先就要確定患者是否具有CIN的高危險(xiǎn)因素，對(duì)于原有嚴(yán)重的腎功能不全、糖尿病腎病或同時(shí)具有多種危險(xiǎn)因素的高?；颊?，要盡量避免進(jìn)行放射性造影，或改用磁共振成像 (MRI)、計(jì)算機(jī)體層成像(CT)等代替。

4.2 預(yù)防性水化治療 水化是被臨床醫(yī)師普遍接受用于降低CIN發(fā)生率的方法。水化通過血管內(nèi)擴(kuò)容將增加腎血流量和腎小球過濾率，減輕造影劑引起的血流動(dòng)力學(xué)的變化，減少造影劑滯留腎臟的時(shí)間，加快小管內(nèi)尿酸、排泄物清除;同時(shí)，有效的水化性利尿?qū)е履I內(nèi)前列腺環(huán)素的產(chǎn)生增加，可引起腎髓質(zhì)相應(yīng)區(qū)域血管舒張，發(fā)揮神經(jīng)激素的有益效應(yīng)，從而降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。關(guān)于水化方案，目前多主張應(yīng)用0.9% 氯化鈉水化預(yù)防方案。至于水化時(shí)間，建議應(yīng)于注射CM前4小時(shí)開始并持續(xù)至CM用后12小時(shí)，按lml/kg/hr的速度靜脈滴注等滲鹽水。

4.3 預(yù)防性藥物治療 目前尚沒有循證醫(yī)學(xué)證明某種藥物對(duì)CIN有確切的預(yù)防作用，但有研究證實(shí)某些藥物已經(jīng)顯示出在降低CIN發(fā)生率中的作用。①腺苷受體抑制劑:腺苷是腎臟縮血管物質(zhì)，參與CIN的發(fā)生。研究表明，茶堿可減輕使用造影劑后GRF和內(nèi)生肌酐清除率下降，但新近研究卻對(duì)此效果提出爭(zhēng)議。另外，體外及動(dòng)物模型體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)特異性A1受體拮抗劑有預(yù)防CIN的作用［5］。②鈣通道阻滯劑(CCB):CCB對(duì)腎臟血管起舒張作用，且對(duì)人球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于出球小動(dòng)脈，此外還增加尿鈉排泄。一些研究提示，CCB在C1N中有腎臟保護(hù)作用，可減輕造影后GFR下降和腎臟血管持續(xù)收縮的時(shí)間。然而CCB的不良反應(yīng)需引起注意，尤其是若引起低血壓，可能增加CIN的發(fā)生率［5］③非諾多泮:非諾多泮是高選擇性多巴胺受體 (DA21)激動(dòng)劑，其外周血管舒張作用也能引起腎臟血管舒張，其機(jī)制主要是引起血管平滑肌舒張，減少腎血管阻力，增加腎血流量、GFR、尿鈉排泄及尿量。④N－乙酰半胱氨酸:N－乙酰半胱氨酸降低CIN發(fā)病率的機(jī)制尚不清楚，但許多研究均表明，它能明顯降低CIN的發(fā)生，對(duì)按受造影劑劑量大于140 m I和/或基線血清肌酐大于15 mg/I的高?；颊邞?yīng)服N－乙酰半胱氨酸能夠最大限度地保護(hù)腎臟，降低C1N的發(fā)生率［6］。⑤利尿劑:盡管臨床上習(xí)慣于在急性腎衰竭時(shí)使用利尿劑，但通過研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑對(duì)CIN沒有明顯預(yù)防作用，甚至可能加重?fù)p害，因而不主張使用。

5 其他措施

如造影前后監(jiān)測(cè)腎功能，造影前停用NSAID、ACEI、ARB類藥物，停用二甲雙胍，必須使用造影劑的高危患者。造影后可預(yù)防性進(jìn)行透析治療以盡快清除造影劑等。

越來越多的對(duì)比劑相關(guān)的介入檢查及治療應(yīng)用于臨床的同時(shí)，其帶來的對(duì)比劑腎病的發(fā)病率日趨增加，這引起了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注;雖然在對(duì)比劑腎病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)上已亦不斷深入，但迄今仍無肯定高效的主動(dòng)防治CIN的方法。目前一般以被動(dòng)預(yù)防為主，因此，針對(duì)CIN從預(yù)防到治療都還有很多問題值得研究、探討。

［1］ WangA，Holcslaw T，BashoreTM，et al.Exacerbation of radiocontrastnephrotoxicity by endothellin receptor antagonism［J］.Kidney Int，2000，57 (4):1675－1680.

［2］Morcos SK，Thomsen HS.European Society of Uro－genital Radiology guidelines on administering contrast media［J］.Abdom Imaging，2003，28(2): 187－190.

［3］ Jennifer V.Prevention of radiocontrast－induced nephropa thy.Drug Ther Top，2004，33(3):15.

［4］Rudnick MR，Goldfarb S.Contrastmedia－associated nephrotoxieity.Rev Cardiovase Med，2003，4(S.5):28.

［5］Ide JM，I.ancelot E，Pines E，eta1.Prophylaxis of iodinated contrastmedia induced nephropathy:A pharmacological point of view［J］ .Invest Radiol，2004，39(3):155－170.

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