劉 維，王朝旭

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 300193)

1 久病入絡(luò)的理論基礎(chǔ)

《靈樞·脈度》云:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，說明在形態(tài)上經(jīng)脈較為粗大，為主干，貫通上下，絡(luò)脈是細(xì)小支橫別出的部分，如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)。氣血津液須流經(jīng)絡(luò)脈，通過滲濡灌注，才能使臟腑器官發(fā)揮正常功能。如果氣血津液的流通受阻，郁滯經(jīng)絡(luò)，即可形成氣滯、血瘀、痰凝、濕阻等病理產(chǎn)物，日久相互搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)成毒導(dǎo)致絡(luò)脈失和，造成疼痛一類的病證。葉氏在此基礎(chǔ)上提出了“痛為絡(luò)脈失和”的學(xué)術(shù)思想，從而奠定了“久病入絡(luò)”的理論基礎(chǔ)。

《臨證指南醫(yī)案·便血》云:“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，又謂“臟絡(luò)、腑絡(luò)”。從經(jīng)絡(luò)空間結(jié)構(gòu)而論，浮絡(luò)(陽絡(luò))居于體表頭面，位淺屬表，臟絡(luò)和腑絡(luò)(陰絡(luò))在臟腑隸下，位深屬里;而經(jīng)脈介于此二者之間。這就構(gòu)成“陽脈-經(jīng)脈-陰脈(臟絡(luò)和腑絡(luò))”三個(gè)層次。葉氏認(rèn)為:“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，病久“乃由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”。邪入絡(luò)脈標(biāo)志著疾病的發(fā)展和深化，其病邪的傳變一般是由陽絡(luò)至經(jīng)脈、由經(jīng)脈至陰絡(luò)乃至臟腑之絡(luò)，漸次深入，因而葉天士“久病入絡(luò)”的創(chuàng)見，揭示了一般疾病發(fā)展的共同規(guī)律和邪氣入深的共同通路。久病，病邪主要在臟絡(luò)腑絡(luò)，位深屬里且形態(tài)細(xì)微曲折，此時(shí)氣血津液之病理變化日趨顯著，這就勢(shì)必造成瘀血阻滯，故葉氏認(rèn)為，“久病血瘀”。而筆者認(rèn)為日久痰濁、瘀濁相互搏結(jié)，必會(huì)蘊(yùn)結(jié)成毒，濁毒流注全身，毒侵骨髓，毒蝕五臟，導(dǎo)致痹病患者軀體殘疾，壽命縮短［1］。

2 從“久病入絡(luò)”思想探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證辨治思路

2.1 病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)

中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病一是外感邪氣，經(jīng)絡(luò)痹阻;二是痰瘀痹阻，骨節(jié)侵蝕;三是正氣不足，筋骨失養(yǎng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證是以關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮下硬結(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無光澤，或肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈沉細(xì)澀為主要表現(xiàn)?！夺t(yī)級(jí)·雜病》云:“痹非三氣，患在痰瘀。”風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)犯人體均可造成氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢而成瘀血，加之痹證日久，五臟氣機(jī)紊亂，升降無序則氣血逆亂，亦成瘀血。痰濁與瘀血，相互影響、相互作用、相互加重，而成惡性循環(huán)，使痰瘀互結(jié)。痰瘀流注關(guān)節(jié)日久，形成頑痰敗血，聚而成毒，腐蝕關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)腫大變形，頑固難愈［2］。此即葉氏“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”之謂也。

引起疼痛的原因十分復(fù)雜，從葉氏關(guān)于痛證的論述中，我們認(rèn)識(shí)到，絡(luò)脈功能失調(diào)是“久病入絡(luò)”的基本病理變化，邪氣侵入絡(luò)脈，不僅會(huì)引起不同程度的絡(luò)中氣滯、血瘀或津凝等病理變化，而且日久延虛，虛氣留滯、血瘀津凝等常常相互影響、互結(jié)互病，積久蘊(yùn)毒、毒損絡(luò)脈、敗壞形體，繼而又常加重病情，變生諸病，形成惡性循環(huán)［3］。“毒”是臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常導(dǎo)致體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，蘊(yùn)積體內(nèi)過量，以致邪氣充盛、敗壞形體而轉(zhuǎn)化為毒。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證大多出現(xiàn)在疾病后期，痰濁、瘀濁相互搏結(jié)，日久蘊(yùn)結(jié)成毒往往成為致病關(guān)鍵所在，臨證時(shí)應(yīng)予重視。

2.2 辨證施治

葉氏認(rèn)為，絡(luò)脈以流通為要，故其治療貴在通暢。臨證時(shí)主用清絡(luò)宣通、蟲蟻搜剔之法，強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為治”血絡(luò)瘀滯得行，氣機(jī)調(diào)暢，則邪去正自安。對(duì)于痹痛、久痛、癥瘕等多種病程長、絡(luò)患重的疾病。葉氏認(rèn)為“非迅疾飛走不能效”，“須以搜剔動(dòng)藥”，常常用蟲蟻靈動(dòng)之品，如地龍、穿山甲、全蝎、蘄蛇、露蜂房、僵蠶、土鱉蟲等。筆者根據(jù)多年臨證認(rèn)為，痰、瘀、毒為致病關(guān)鍵。宗葉氏之法，以滌痰祛瘀、搜剔經(jīng)絡(luò)，解毒排毒為治法，運(yùn)用滌痰蠲痹湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證療效顯著。方用皂角刺、白芥子、膽南星、半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、地龍、雞血藤、白花蛇舌草、忍冬藤、蒲公英、三棱、莪術(shù)。方中皂角刺活血逐瘀，白芥子滌痰散結(jié)并為君藥，膽南星、半夏、茯苓化痰散結(jié)燥濕，當(dāng)歸、川芎、穿山甲、地龍、雞血藤、三棱、莪術(shù)活血逐瘀、通絡(luò)止痛，白花蛇舌草、忍冬藤、蒲公英解毒排毒。皮下結(jié)節(jié)者加夏枯草15g、牡蠣20g、大貝10g，肌膚甲錯(cuò)者加土鱉蟲10g、丹參30g、沒藥10g，久痹痰瘀蘊(yùn)結(jié)成毒者加雙花、土茯苓解毒排毒。

研究證明，白芥子具有抑制漿膜層血管通透性、加速血流、抑制炎性滲出的作用;茯苓可以提高血清中IgG含量，增強(qiáng)免疫功能;穿山甲具有升高白細(xì)胞的作用，其水提液具有顯著的抗炎作用;雞血藤煎劑能治療出血性貧血和營養(yǎng)性貧血，增加紅細(xì)胞和血紅蛋白;忍冬藤具有抗過敏反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用;金銀花能顯著促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用和增強(qiáng)IL-2的產(chǎn)生，使受損傷的淋巴細(xì)胞抗體產(chǎn)生能力顯著增強(qiáng);三棱及其復(fù)方對(duì)家兔能促進(jìn)單核細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向血塊周圍聚集吞噬的作用;丹參能提高小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高大鼠血中淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，并有促進(jìn)體液免疫的作用;沒藥樹脂有明顯抑制炎癥和鎮(zhèn)痛作用;牡蠣水提物能使動(dòng)物脾臟抗體產(chǎn)生數(shù)量明顯增多;土茯苓對(duì)細(xì)胞免疫有抑制作用，有抗炎、抗菌、抗真菌作用。白花蛇舌草可以加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的殺傷功能［4］。

3 應(yīng)用舉隅

李某，男，56歲，2009年9月16日初診?；颊唠p手手指和兩足關(guān)節(jié)腫脹刺痛，并伴雙手關(guān)節(jié)畸形，夜間痛甚，僵硬10年，雙膝關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈沉細(xì)澀。近日加重，晨僵近2h，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，但仍不能握緊，雙側(cè)尺骨鷹嘴上方結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查RF:1020IU/ul，ESR:60mm/h，CRP:14.5mg/dl，CCP:610RU/ml。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為尪痹，證屬痰瘀痹阻證，治以滌痰祛瘀，搜剔經(jīng)絡(luò)、解毒排毒。藥物組成:皂角刺 15g，白芥子15g，膽南星10g，半夏10g，茯苓 10g，當(dāng)歸 15g，川芎 10g，穿山甲 8g，地龍15g，蜈蚣 2條，全蟲 10g，雞血藤 30g，白花蛇舌草30g，忍冬藤 30g，蒲公英 15g，三棱 10g，莪術(shù) 10g。水煎服14劑后，手足關(guān)節(jié)腫脹刺痛好轉(zhuǎn)，晨僵＜1h，雙側(cè)尺骨鷹嘴上方結(jié)節(jié)軟化、縮小。RF:598IU/ul，血沉:32 mm/h，CRP:3.8 mg/dl，CCP:215RU/ml。原方加減繼續(xù)治療3個(gè)月，病情明顯好轉(zhuǎn)，晨僵＜30 min，疼痛顯著減輕，皮下結(jié)節(jié)已基本消失，復(fù)查類風(fēng)濕因子陰性。繼續(xù)守方辨證調(diào)理3個(gè)月，病情穩(wěn)定，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

久病入絡(luò)、蘊(yùn)毒致病是現(xiàn)代臨床難治性、復(fù)雜性重大疾病具有共性的發(fā)病和進(jìn)展加重的原因。中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，痹證日久往往形成痰瘀痹阻證，以痰、瘀、毒為病理關(guān)鍵?，F(xiàn)代研究表明，復(fù)制膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎大鼠以解毒通絡(luò)法中藥干預(yù)(白花蛇舌草、青風(fēng)藤、沒藥、甘草等中藥)，可能通過提高 TGFβ1的下游產(chǎn)物 FRP表達(dá)水平以及直接或間接抑制KLF6及其下游靶基因TGFβ1、炎性細(xì)胞因子 IL-1β、TNFα 和 MMP-3等炎癥介質(zhì)的基因表達(dá)，從而干預(yù)KLF6-FRP調(diào)控體系，控制相關(guān)因子對(duì)RA病變過程的影響［5］。毒邪致痹是在長期臨床醫(yī)療實(shí)踐中歸納總結(jié)提煉出來的，筆者相信經(jīng)過不斷深入的研究將會(huì)使毒痹學(xué)說從其理論表達(dá)到指導(dǎo)臨床應(yīng)用，形成更加實(shí)用和完善的科學(xué)體系，從而豐富和發(fā)展傳統(tǒng)的病因?qū)W與發(fā)病學(xué)理論。

［1］劉維.毒痹論［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(1):15.

［2］劉維.中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫病學(xué)［M］.武漢:華中科技大學(xué)出版社，2009:191.

［3］雷燕，黃啟福，王永炎.論瘀毒阻絡(luò)是絡(luò)病形成的病理基礎(chǔ)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，22(2):8-10.

［4］沈丕安.中藥藥理與臨床應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:75-915.

［5］劉維，張磊，吳沅皞.解毒通絡(luò)法控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀的實(shí)驗(yàn)研究［J］.天津中醫(yī)藥，2011，28(3):234-236.